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林国乐 三甲
林国乐 主任医师
北京协和医院 基本外科

溃疡性结肠炎的外科治疗

       溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是发生在结直肠的非特异性炎性疾病。通常将溃疡性结肠炎与克罗恩病(Crohn disease, CD)统称为炎性肠病。溃疡性结肠炎在外科临床并不少见,往往需要内、外科的综合治疗。近年来,随着基础研究的不断深入及各种检查技术的不断改进,对溃疡性结肠炎病因和发病机制也有了新的认识,由于诊断和治疗方法的改进,外科治疗观念的转变以及新的手术方法的出现,已经使许多溃疡性结肠炎患者得到及时的诊断和治疗,术后生活质量有了明显的提高。然而,溃疡性结肠炎的确切病因目前尚不明确。北京协和医院基本外科林国乐

       在溃疡性结肠炎的治疗过程中,仍有20~30%的患者需行手术治疗。在传统的治疗方法中,往往是在内科治疗无效的情况下最终选用外科治疗。近年来,溃疡性结肠炎的治疗在观念上发生了改变,在病变早期积极地选用外科手术治疗取得了良好的治疗效果,病人的生活质量有了较大提高,治疗费用也相应降低,术后多数病人恢复了正常的工作和生活。然而,这种观点在国内尚未得到医生和患者的广泛认可。

       目前,溃疡性结肠炎公认的手术适应证包括:(1)出现急性梗阻、大量出血、穿孔、中毒性巨结肠等并发症者需急症手术。(2)暴发型重症病例,经内科治疗一周无效。(3)慢性病变,反复发作,严重影响工作及生活者。(4)结肠已经成为纤维狭窄管状物,失去其正常功能者。(5)已有癌变或粘膜已有间变者。(6)肠外并发症,特别是关节炎,不断加重。

       溃疡性结肠炎的外科手术治疗大致包括下列四种手术方式:

      (一)全结直肠切除,回肠造口术

       该手术治疗溃疡性结肠炎始于1931年。当时手术死亡率较高,特别是回肠造口术。随着回肠造口技术的不断改进,全结直肠切除术已被广泛采用于治疗溃疡性结肠炎。到目前为止,该手术仍是治疗溃疡性结肠炎的标准手术。

      (二)结肠切除、回肠-直肠吻合术

       20世纪初即有记载,60年代Stanley首先施行并推荐此术式。从那时起,对溃疡性结肠炎采用结肠切除、回肠-直肠吻合术即引起争论。从理论上讲,结肠切除、回肠-直肠吻合术可以避免永久性回肠造口,手术操作更简便,并发症少,此外可避免盆腔植物神经损伤的发生,且无会阴部切口带来的一系列并发症。但也有作者认为直肠本身就有发生炎性病变及癌变的可能,保留直肠的手术是不恰当的。对回肠暂时造口也一直存在争议。多数作者认为暂时性回肠造口只能作为某些特殊情况下为减少术后并发症的一种临时措施,并非手术常规。在某些极度虚弱病人,严重营养不良,大剂量服用免疫抑制剂以及中毒性结肠扩张的病人是暂时性回肠造口的适应症。

      (三)全结直肠切除,Kock回肠造口术

       20世纪60年代,Nils Kock对传统回肠造口术进行改良,开创了回肠有节制性造口术(continent ileostomy)。1969年Kock报道5例全结直肠切除的病人行回肠限制性造口术,有效的瓣膜成功地阻止了粪便和气体的溢出。但也有作者进行上述手术效果欠佳,许多病例出现瓣膜滑脱。

      (四)结直肠切除、回肠贮袋-肛管吻合术

       近年来该手术日益普遍地在世界各地开展起来,保留肛门括约肌的完整性在此手术至关重要。为了防止溃疡性结肠炎在肛管直肠再发生癌变一般需将肛管粘膜全部剥脱。回肠贮袋大多用回肠末端经不同形式的折叠,形成贮粪袋以使粪便在肠内停留时间增加。常用的几种回肠贮袋有S形、J形、H形和W形。手术一般需二期完成,常常需做回肠保护性粪便转流术以保证回肠贮袋与肛管吻合口的一期愈合。这种保护性造口可在术后数周或数月内还纳。有作者报道结直肠切除、回肠贮袋-肛管吻合术后91%的病人白天排便得到控制,而夜间仅有76%的病人可以控制排便次数。术后许多病人有轻度的便失禁,约有2/3的病人在内裤内加垫保护性材料。这种便失禁程度较轻,并可随时间的推移逐渐减少乃至消失。

       溃疡性结肠炎的预后受多种因素的影响,取决于病型、有无并发症和治疗条件。近期治愈的标准为:临床症状基本消失;肠镜检查粘膜恢复正常;停药或仅有维持量药物;观察6个月无复发。

林国乐
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