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林国强 三甲
林国强 主任医师
浙江省中医院 肛肠外科

痔病的手术切口回顾和未来手术切口可能的走向

浙江中医药大学附属第一医院   林国强 徐利 葛琼翔 齐海鑫 何孝康 陈植 李敏

(Hemorrhoids)是一种常见病和多发病,Turrell认为全世界近半数人患痔,Ferguson认为100%的人有痔,而只有50%有症状,有资料显示,国内患痔者占受检人数的46.3%[1]痔的治疗方式较多,种治疗方式都有其优缺点,尚无一种治疗方式称得上完美无缺。近年来,随着对痔的解剖学、生理学、病理学、组织学的不断深入研究,痔的治疗从单纯病灶的祛除到更注重肛门功能的保护和生活质量的提升。本文通过对痔各种手术切口的回顾,对其历史及其术式要点、利弊做系统地阐述,旨在推测未来手术切口可能的走向。浙江省中医院肛肠外科林国强

.手术切口方向回顾       

1.痔纵向切口的术式

1.1. 开放性痔切除术(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy)最早由Miles在1919年提出1937年英国圣马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良,目前一般称为Milligan—Morgan手术或开放式外剥内扎术,是临床上常用的手术方式[2]。手术要点:用剪刀分别从肛管上皮与正常皮肤交界处切开,成“V”字形,从“V”字形顶点沿外括约肌表面分离,至外括约肌内侧缘,切除的组织包括皮肤、外痔、内痔和部分纵行肌肉。该手术可以在局部麻醉或椎管麻醉下进行,对于单发或相互之间相对孤立的痔核效果好,一次一般最多只能切除3个痔块[3],在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥。手术简单,治疗效果确切,该手术黏膜缺损大,术后剥离的创面易水肿,创面愈合慢;如果切除的组织过多,术后可伴有不同程度的肛门失禁或肛管狭窄。适合于Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔。Bikhchandani等[4]报道,Ⅲ、Ⅳ度痔外剥内扎术后满意率可达88%,但是术后疼痛的发生率较高,部分患者发生肛门失禁。

1.2 半开放性痔切除术 (Semi-open pedicular hemorrhoidectomy of Parks )1956年Parks [5]介绍了一种黏膜下痔切除术 (半开放术式 ) 。手术要点 :患者取截石位,插入Parks扩肛器,用血管钳夹住皮肤黏膜交界处,沿血管钳周围切开 ,再向上作垂直切口约3 ~5cm ,切口在末端分开Y形 ,用剪刀在黏膜下潜行分离静脉丛 ,并沿内括约肌表面剥离含痔丛的黏膜下组织,在靠近肛直环平面贯穿缝扎其蒂部 ,切除痔丛和黏膜下组织 ,缝合齿线上黏膜,覆盖内括约肌表面切口。外痔创面部分开放,利于引流 ,目的是尽可能保留齿线和齿线上黏膜,保护感觉性控便功能,其优点是可使痔创面加速愈合,减少术后渗血,其不足是手术难度大,术中容易出血,所需时间长,复发率高。Hoseh [6]的一项前瞻性随机对照研究比较了 Parks 痔切除术和 Milligan-Morgan 手术认为Parks 手术减轻了术后不适 ,住院时间短,恢复工作快 ,同时又比较经济 。

 1.3 闭合性痔切除术(Ferguson’s closed pedicular hemorrhoidectomy technique)l959 年美国的 Ferguson 和 Heaton 报道了闭合式痔切除术[7]。在北美和澳大利亚是最常用的痔术式。手术要点:通常从肛周皮肤至肛直环以上切开皮肤和皮下组织,直至深层的括约肌,将痔核游离至痔蒂根部,钳夹结扎,再用肠线或可吸收线从痔核根部开始连续缝合至肛周皮肤,其优点是创面完全闭合,如不出现感染,创面愈合较快,可减轻痛苦。但本术式完全缝合创面,不考虑引流问题,因此在剥离痔块时,应将静脉丛曲张的团块、栓子清除干净,否则会发生体位性水肿,易发生切口裂开和感染 Arbman 和 Seow -choen[8,9] 的一项前瞻性随机研究分别比较了开放式和闭合式痔切除术,认为闭合式手术切口容易裂开和感染,在减轻术后疼痛方面与开放式手术相比无任何优点

  以上三种术式是经典纵向切口的痔切除术,切口开放、开放和闭合各有利弊,往往存在愈合时间与术中出血和切口感染等矛盾。目前LigaSure 痔切除术实际上是一种开放式纵向切口痔切除术并发症少、疗效确切等优点但其远期疗效尚需进一步的临床观察,并且其价格昂贵,因此在临床上的应用受到了一定限制       

  2. 痔环状横向切口的术式

  2.1痔环状切除术(Whitehead  hemorrhoidectomy)最早由英国的Walter Whitehead于1882年报道,主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔,后由Saresola和Klose予以改良,目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法,又称Whitehead法[10]。手术要点:环状切除肛管2-3cm宽的黏膜皮肤和全部痔组织,在齿状线处将黏膜与皮肤对端吻合[1112]。该术式曾一度在英国被广泛开展,但在世界范围内并不流行。由于将近端直肠黏膜缝合肛门皮肤,完全破坏了齿线附近的黏膜,这样导致黏膜外翻,形成所谓的Whitehead畸形。此外,该手术操作复杂,术中出血多,手术后肛门狭窄、肛门失禁发生率高,临床上已很少应用。[13]

2.2痔切除闭合术(Excision -closed hemorrhoidectomy)2000年我国学者刘世信等将自己设计的痔切除闭合术( 简称痔切闭术)应用于临床[14],该术式的原理主要是通过吻合器切除病理性增大的痔脱垂下移部分,保留部分肛垫,减少对肛垫生理功能的影响。手术要点: 在麻醉生效后,用3把Allis钳于齿线上方钳夹痔根部黏膜并将其向外牵拉, 在直视下于齿线上方1. 5 cm处作痔体荷包缝合,然后将吻合器插入肛门,接下来的操作与PPH相似。切闭术是针对痔的手术而PPH的技术不是痔切除术  ,这是二者的本质的区别。痔切闭术后患者疼痛较PPH术后较剧,可能是由于PPH荷包缝合的位置位于齿状线上4 cm,位置较痔切闭术(1.5~ 2 cm),切闭术吻合口往往就在齿状线附近,相对较接近体神经,术后组织水肿、活动时组织牵拉均会波及体神经,所以术后疼痛较前者为剧,以致于术后短期内(1月内)排便不适感较PPH术后多。该术式目前使用不多。

2.3痔上黏膜环切订合术(Procedue for prolapse and hemorrhoidsPPH1990年意大利医生Allegral[15]报道利用普通环形吻合器进行痔切除,但由于普通吻合器手术操作不便,切除组织较少,效果不确切,未被广泛采用。Longo对吻合器的改良,使其更加适合经肛门进行环形直肠壁的切除,而且操作简便,对切除肠壁的宽度可控性好,切除的组织较多。1997 年 Perscatori[16] 等曾用吻合器行直肠黏膜环切术治疗内套引起的出口梗阻型便秘。在此基础上 ,意大利学者Longo 将此方法改进用作脱垂痔的治疗。从此 ,Longo 手术由欧美迅速传入亚洲。我国2001 年开始引进此技术, Longo 技术是一种“针对直肠黏膜脱垂和痔的手术” , 但不是痔切除术 。其治疗痔的机制一般解释为: ①切断了直肠上动脉( 痔上A) 通向痔的血供 ②环切齿线上 4 ~ 5cm处的直肠黏膜,并用吻合器行环形吻合,从而将痔上提 。主要适用于Ⅲ、Ⅳ度环形内痔或以内痔为主的环形混合痔。手术要点:目前通常 PPH术使用 2/0 可吸收缝合线在齿状线上 2.5 4.0 cm 行单或双荷包缝合,缝合深度为黏膜及黏膜下层,置入吻合器,将荷包线系于吻合器中心杆,闭合吻合器并击发。女性患者击发前应行阴道检查,以避免阴道壁嵌入其中。 如有出血点缝合止血即可。多项前瞻性随机对比研究[17-19]比较了Longo 手术和传统的 Milligan-Morgan 手术 认为 Longo 手术的短期效果要优于传统手术 ,其优点是术后疼痛轻,住院时间短,恢复工作时间快 。有报告[20]术后出血发生率 14 %,术后疼痛 1.6 ~31% ,长期随访结果有待证实 但是相关文献报道了 PPH 术的一些罕见严重的并发症,如吻合口漏、 盆腔败血症、 直肠阴道瘘及Fournier's 坏疽[21-23]等。PPH 术后未知原因的顽固性疼痛称为PPH 综合征。临床资料显示,15.1 %的外科医生调查显示部分患者过度疼痛持续数月,2.4 %的调查结果显示疼痛持续数年[24]Ielpo[25]等报道 2 例 ( 1.59 %)患者抱怨 PPH 术后 7 个月仍有顽固性疼痛,其通过取出吻合钉后痊愈,这可能和吻合钉周围纤维化及钉合过深,损伤阴部及骶神经丛有关。另外,个别患者术后出现无法解释的长期肛门部疼痛和不适,即使再次手术将吻合钉取出也无法缓解,严重影响患者的生活,这也是该手术在欧洲一些国家开展较晚的主要原因[26]。以上三种环状横向切口的痔切除术区别在于环状切口缝合高低不同而已,Whitehead术环形切口在齿线上,切闭术荷包缝合在齿线以上1.5~ 2 cm而PPH在齿线以上4-5cm,环状切口高低,实际上存在着肛垫悬吊的效果和对肛垫结构损伤的矛盾,为了提高肛垫悬吊的效果,尽量不影响肛门排便精细功能,有经验的肛肠外科医生建议将PPH的荷包缝合在齿线上2厘米左右。

   3. 非环状横向切口的术式

   3.1 开环式微创痔吻合术 Tissue-selecting therapy staplerTST)我国学者王业皇于2007年PPH的基础上研制而成[27],根据对肛门镜的改良有效地解决了非环状痔环形切除的弊端。手术要点:操作过程类似于PPH,术中只对有症状和体征的有痔区的痔上黏膜和部分痔体进行切除吻合,而其余正常组织可以利用肛门镜进行有效地保护,保留了部分黏膜桥,减少了钛钉的数量,避免环形瘢痕的产生,减轻了术后的坠胀不适感和吻合口刺激带来的肛门不适,使患者术后的舒适度提高,并可有效地预防肛门狭窄TST适用于以非环形脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔、或以内痔为主的混合痔。当然TST术较PPH术也有一些不足[28],对于环形脱出痔核分界不明显的重度痔疗效不及PPH,临床上发现其悬吊效果欠佳,对脱垂性痔的疗效有限。TST吻合器击发并取出后,有时在相邻吻合口处形成一个小的黏膜桥,将这些黏膜桥剪开,形成的黏膜桥自由端称为 "猫耳朵 ",自由端较大者可将其直接减掉,缝合止血。此外,两种术式对外痔仍需传统剥离切除,对远期疗效均需进一步研究。3.2精准痔微创术(Free-tissue-selecting therapyFTST   我国学者林国强[29]2002年依据PPH的操作原理研制了肛垫悬吊钳并应用于临床,该术式通过特制的肛垫悬吊钳非常方便将肛垫及肛管黏膜上移,恢复其正常的解剖位置及结构,同时又结扎阻断了曲张的静脉血管,使之萎缩或消失,疗效确切可靠。手术要点:首先用双叶肛门镜撑开肛门,在齿线上2.0cm左右用组织钳夹住直肠黏膜组织,张开肛垫悬吊钳,水平夹住直肠黏膜组织(包括部分内痔),退出双叶肛门镜,在肛垫悬吊钳下缘贯穿一针,左、右各自结扎,即二段式结扎。如果钳夹组织较多,可行三段式结扎。FTST优点:(1)根据痔核的部位和大小,能自由选择并悬吊肛垫达到理想的解剖部位,与传统经典的纵行钳夹黏膜的手术方式有本质的区别,取得传统方法难以达到的效果。(2)同时对痔的肛垫下移和静脉曲张两种学说做出针对性的干预。(3)肛垫悬吊钳(国家专利号ZL02 2 51536.4),最大优点就是能水平钳夹,自由决定悬吊部位,环状混合痔,一般行3~ 4处悬吊,相邻悬吊结扎处错开,可避免切口狭窄。(5)操作简单、反复使用、疗效确切、易于推广的治疗痔的新方法。与传统的Milligan—Morgan手术相比,在术后肛门疼痛程度和创口愈合时间明显占优势。

     在选择悬吊部位和程度方面,TST受开环肛门镜窗口的限制,切除的组织法依各痔核大小设定,其选择性是有限的,而FTST因手工操作悬吊部位和程度完全根据痔核脱出程度和大小设定,并且不存在遗留吻合钉致术后肛门坠胀不适感FTST的器械非一次性,反复使用又可减少患者的经济负担,应该是我国原创新的痔术式中最具特色的,不过尚需做多中心研究进一步论证。

     4. 痔疮圆形切口的术式

胶圈套扎疗法(Rubber band ligationRBL)改进后称自动痔套扎术 automatic ligation of hemorrhoids),胶圈套扎RBL)是由祖国医学结扎疗法基础上演变发展而来[30]国外始于1954年由Blaisdell首次提出,并且因为 Barron[31]的推广而变得广为人知。我国于60年代初开始应用套扎法治疗内痔,80年代在全国各地得到大力推广。目前,套扎治疗内痔仍是治疗痔的主要手段,痔套扎有两种方法,即传统的“痔核基底套扎法”和改进后的“痔上黏膜套扎法”。手术要点:利用套扎器将小型胶圈套入内痔的根部或痔上粘膜,利用胶圈较强的弹性阻断痔的血运,从而使痔核发生缺血、 坏死、 脱落,达到治疗的目的。 近年来套扎器械也有了很大改进,从单纯的套扎到斜面头、弹力线和带光源,使得套扎准确性和安全性得到了很大提高,操作更加方便。自动痔疮套扎器主要由吸引管、弹簧及机板三部分组成,术者在肛窥直视下,持套扎器对准痔上黏膜,枪口顶住该处黏膜,启动负压,扣动机板弹出套扎胶圈套扎于痔上黏膜。自动套扎术[32]具有传统套扎术无可比拟的优点,(1)套扎治疗实现了自动化,省时、省力、操作简便。(2)单人即可完成操作,治疗时间短。(3)无需麻醉、无需住院,费用少。(4)痛苦轻微、并发症少见。主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分,其中以Ⅰ、Ⅱ度内痔疗效最好,每次一般最多套扎 3 个,可以隔 3~4 周重复操作。 其并发症主要是肛门坠胀疼痛,少量出血,很少并发大出血。在少数情况下,RBL 术后会发生感染性并发症,当出现发热等全身性症状时可将胶圈去除。根据一项长期随访研究显示,RBL 术后复发率较外科手术病例高[3334]国外推崇是因为其治疗脱垂的效果优于电凝、红外等,而且可以在门诊治疗,不影响患者工作,所以胶圈套扎是欧美国家首选疗法[3536]

.未来手术可能的切口

      如果痔的理想手术方式选择遵循1.有效、安全、简单和经济的原则2.个性化治疗原则3.保护肛垫功能原则4.快速康复减少复发的原则,那么根据数学的概率,未来的痔手术切口存在如下几种可能:

       1.固定稳固切口 “T”字或倒“T”字或“L”字或倒“L”字和拱形切口 这些切口从结构力学的角度看在抗弯曲能力方面均超过“一”字切口,所以固定牢靠,理论上会减少术后复发。

       2.解剖生理切口 直肠柱上下不同切口肛直线(Herrmann氏线)距齿线上方约1.5cm,是直肠柱上端的连线。肛直线(Herrmann氏线)以上应行横向切口,以下应行纵向切口这样的切口使得肛管直肠顺应性及解剖结构更符合生理。

       3.智能精准切口股市走势的切口)将肛周以时钟的形式划为12份,通过智能数据计算处理,量化每份应切除的具体容积,输入智能痔吻合器(暂名),实际上整个操作过程:计算、切除和吻合一体化。

       4.理想的切口 融以上3点为一体即固定牢靠、更符合解剖生理和个性化智能精准切口。

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