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蔺宏伟
蔺宏伟 副主任医师
北京清华长庚医院 胃肠外科

结直肠癌诊断治疗干货

结直肠癌的诊断

1.直肠癌首选检查方法:盆腔MRI平扫+增强;备选检查方法:盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声(ERUS)。

2.结肠癌首选检查方法:腹部、盆腔CT平扫+增强;备选检查方法:腹部、盆腔平扫+增强。

3.肝转移灶的首选检查方法:上腹部MRI(或CT)平扫加增强;备选检查方法肝、胆、胰、脾常规超声+肝脏超声造影。

4.直肠癌部位指肿瘤下缘与肛缘距离、上缘与腹膜返折的关系。下段:据肛缘<5 cm;中段:据肛缘5~10 cm;上段:据肛缘>10 cm,超过腹膜返折。(MRI评估)

5.环周切缘(MRF)阳性指征:肿瘤外缘(或转移淋巴结、癌结节、肠壁外血管侵犯)与直肠系膜筋膜≤1 mm。(MRI评估)

结直肠癌的治疗

1.单个肝转移灶且<2 cm;无手术禁忌,无围手术期化疗指征;原发灶已经切除或容易切除,推荐直接手术,术后给予辅助化疗。推荐术后辅助化疗期限为6个月,方案可选mFOLFOX6 12疗程或CapeOX 8疗程

2.转移灶>3个;最大径≥5 cm;转移瘤出现距离原发灶切除时间<12个月;原发灶伴有淋巴结转移;CEA>200ng/ml。只要具备任何一项标准,推荐围手术期化疗。方案可选mFOLFOX6或CapeOX;若患者原发病灶辅助化疗结束后12个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解,可考虑FOLFIRI方案(尚无循证医学证据);暂不推荐使用靶向治疗。

3.术前新辅助疗程一般不超过2~3个月;避免发生影像学CR;术后辅助化疗使用新辅助有效的方案;围手术期化疗总疗程为6个月(双周方案12个疗程,3周方案8个疗程)。

4.局部进展期直肠癌,临床分期为cT3-4和/或cN(+);MRI测量肿瘤浸润系膜深度>5 mm或CRM(+)推荐新辅助放化疗。新辅助放疗可选用3D-CRT或IMRT技术,DT 45~50 Gy;分次DT 1.8~2,0 Gy;或5 Gy×5次,在化疗间歇期进行。

5.新辅助同期放化疗方案:放疗期间同步采用氟尿嘧啶或卡培他滨为基础的化疗或参加临床研究。

6.对于多发、位置较深、直径<3 cm的转移瘤可联合术中消融,即可提高根治切除率,也可降低术后并发症风险。肿瘤位于肝实质内,直径<3 cm,消融治疗可达到根治效果;不推荐对直径>5 cm以上的肿瘤采用消融治疗。

7.对于不可切除的肝转移患者以全身化疗为主要治疗手段。若能耐受高强度化疗且肿瘤负荷较大者:推荐使用高有效率的方案,尽可能最大限度地迅速缩小肿瘤,缓解症状,推荐优先使用FOLFIRI/FOLFOX+C225(RAS野生型),或FOLFOXIRI±贝伐单抗。

8.肿瘤负荷不大、无临床症状的不可切除肝转移者,优先使用FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±贝伐单抗或C225(RAS基因野生型)等作为初始治疗方案。对于不能耐受的患者可选择静脉输注5-Fu/LV或卡培他滨±贝伐单抗。

9.经治疗后肿瘤达到PR或者SD,但仍无法切除或者出现不可耐受的不良反应,可给予维持治疗。

10.围手术期化疗对于手术与化疗的最佳顺序,目前仍有争议。但目前倾向新辅助化疗+术后辅助化疗的模式。

11.原发灶无症状,转移瘤不可切除的结直肠癌,原发瘤是否切除的价值取决于两点:

(1)原发瘤切除后能否为后续化疗提供更好的安全性,从目前结果来看,这一点是没有必要的,原发瘤不切除不影响后续治疗的开展;
(2)原发灶切除能否带来额外的获益尚存争议。

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