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原创 有关肩袖损伤应该了解的知识(患者版)

林霖 副主任医师 北医三院 运动医学科
2018-03-20 24188人已读
林霖 副主任医师
北医三院

一、正常的肩关节

肩关节是由四个关节组成,分为盂肱关节肩锁关节胸锁关节、肩胛胸壁间关节。因为肱骨头较大,呈球形,关节盂浅而小,仅包绕肱骨头的1/3关节囊薄而松弛,所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱,并随同该肌腱一起突出于纤维层外,位于结节间沟内,形成肱二头肌长头腱剑鞘。北京大学第三医院运动医学科林霖

肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称,主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。

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二、和肩袖损伤有关的常见疾病

1. 肩峰下撞击征

肩峰下撞击征的定义是:肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因,在肩的上举、外展运动中,因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。

肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成,肱骨大结节的骨赘形成,肩锁关节增生肥大,以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因,均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变,乃至发生肩袖断裂。

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2、肱二头肌长头腱肌腱炎

肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节,在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚,造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症,从而导致肱二头肌长头肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍,从而出现临床症状,称为肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。

本病好发于40岁以上的中年人,长期反复过度活动的体力劳动者,是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。此外,由于肱二头肌长头肌腱腱鞘与肩关节腔相通,故任何肩关节的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水肿、增厚等改变,从而出现相应的症状。是肩痛的常见原因之一。其临床表现主要为肩部疼痛、压痛明显、肩关节活动受限等。

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3、肩袖撕裂

肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人,以慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动,反复使用肩关节后(比如打羽毛球),也可能在外伤后导致肌腱断裂。组成肩袖的4个肌腱中,冈上肌附着于肱骨大结节最上部,经常受肩峰喙肩韧带的磨损,从解剖结构和承受的机械应力来看,该部位为肩袖的薄弱点,当肩关节在外展位做急骤的内收活动时,易发生破裂,因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大,而且不易愈合。肩袖撕裂的患者往往伴有肱二头肌长头腱肌腱炎。

主要表现:两个方面,即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛,很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力,但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后,肩关节活动范围明显受限。

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4.肩周炎

肩周炎,也成冻结肩,是一种粘连性关节囊炎,是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩,是由于肩关节周围软组织病变引起的关节疼痛和运动功能障碍。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。主要表现:肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间(一般为1年左右),疼痛逐渐减退,功能慢慢恢复,最后自愈。

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三、肩袖撕裂的治疗

当撕裂以后,由于撕裂的肌腱回缩,不可能自己愈合,因此诸如吃药、封闭、,按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效,仅能在短期内改善疼痛症状,甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上,目前常规行关节镜微创治疗。在肩关节周围做入路,进入器械操作。不同程度肩袖撕裂的关节镜所见如下。

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                  修补示意图如下:

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四、有关肩袖撕裂常见问题解答

1.肩袖撕裂不手术能治好吗?

肩袖撕裂后,不会自行愈合。无论是全层撕裂还是部分撕裂,撕裂有随时间延长而增大的可能。如果是全层撕裂,建议明确诊断后尽早手术。如果是很小的部分撕裂,可以先保守治疗。需要注意的是采用保守治疗的目的是减轻疼痛,改善肩关节活动范围,并不是肌腱愈合。

2.肩袖撕裂后,使用理疗、针灸、按摩、小针刀有效吗?

理疗、针灸和按摩并不能治疗肩袖撕裂。理疗也仅仅是一个辅助手段,可以减轻肩关节疼痛不适等症状。

3. 明确诊断为肩袖撕裂后,并且建议手术治疗后,发现经过一段时间肩关节疼痛减轻,活动改善了,还需要手术治疗吗?

这种情况是完全有可能的,肩袖撕裂后可以有多种表现,在炎症静止期疼痛症状是可以改善的,但这并不是说肌腱愈合了。研究表明手术治疗在缓解疼痛和改善功能方面具有更可靠的效果。

4.如果不手术,症状会越来越重吗?

在陈旧撕裂的患者中,有些是没有症状的,撕裂有可能随时间延长而增大。有些患者可能症状比如疼痛和活动受限会加重。风险是如果撕裂变大,将来可能变得很难去修补。而且肩袖的肌肉也会萎缩,出现脂肪浸润。这样脂肪变的肩袖就不会像正常的肌肉一样收缩。这种肌腱的愈合能力很差,很难恢复力量。肩袖撕裂后出现脂肪浸润和萎缩的时间还不清楚,动物实验表明,在肌腱断裂后最快3-6个月即可发生。

5.肩袖撕裂后能做肩关节功能锻炼吗?

回答是肯定的。但是,在做功能锻炼的时候,动作要轻柔,循序渐进,不能暴力练习,推拿。

6.在手术前我能做什么?

肩袖撕裂常见于中老年人,更常见于吸烟和糖尿病的人群中,因此,如果您吸烟,在手术前和手术后3个月内,建议禁烟。糖尿病的患者注意控制好血糖,血糖高,术后容易发生感染和肩关节粘连,建议空腹血糖不要超过8mmol/L高血压的患者要控制血压平稳,因为手术需要全麻,术中要控制降压,减少出血,建议控制在140/90以下。

7.手术后多久能恢复日常生活?

肩袖手术后的恢复是比较慢的。撕裂的肩袖通常是退变的,愈合能力差。小撕裂修补术后戴支具6周,6周后可以主动活动,进行日常生活相关的活动。小重量力量练习通常要3个月以后。游泳等运动至少要6个月以上。影响恢复的因素有很多,包括肌腱的质量,撕裂的大小,康复水平等等。

8.术后力量练习需要注意什么?

术后力量练习的时间,一般来说,小撕裂可以在术后3个月开始,力量练习前要和医生沟通,因为肩袖肌腱的质量和骨质情况都会影响力量练习开始的时间。

力量练习从小重量开始,1公斤的哑铃或轻的弹力带。要注意在练习过程中和练习后不应感到肩部疼痛,如果疼痛,建议减少练习的重量和重复次数。

9.手术后能恢复正常运动吗?

多数患者在术后疼痛和肩关节功能恢复上有显著改善。总体而言,术后一年,90%的患者认为手术效果良好。力量的恢复更多的依赖于肌腱的质量和肌腱愈合的完整性。文献报道,运动员中,约50%的患者的在肩袖术后能恢复伤前运动水平。

10.手术有什么风险,肩关节会变得更差吗?

肩关节镜肩袖修补手术并发症的发生率是很低的。我们经常跟患者交代的就是术后感染,但发生率很低0.1%。肩关节僵硬,或者说肩关节粘连,通常可以通过功能锻炼得到改善,这样会导致恢复时间延长。还有一种很少见的情况是,更加疼痛和/或功能变差,目前对这种情况上没有明确的解释。根据我们的经验这种情况发生的可能性低于0.1%

11.肩袖修补术后康复的注意事项

北医三院运动医学研究所的肩袖修补术后患者都会收到一份《肩袖修补术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。

1)疼痛

肩袖术后多数患者会有明显的疼痛。疼痛的原因不是很清楚,和肌腱质量,修补的张力,以及炎症反应等有关。有些患者疼痛和体位变化有关,平躺时感疼痛加重。多数疼痛会逐渐减轻。有些患者疼痛持续时间会长达一个月,甚至更长时间。缓解疼痛的方法主要有冰敷,服用止痛药,多数可以有效的缓解。如果在术后恢复过程中,突然出现疼痛加重,要及时与医生沟通,排除锻炼不当或感染等原因。

2)体温升高

术后体温轻度升高,在38以内,,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38或体温尽管在37.5左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。

3)上臂皮肤瘀血

肩部的出血可能会沿着皮下和肱二头肌沟慢慢渗出,在皮下形成青紫等瘀血表现。这种瘀血不用特殊处理,2周左右可消失。也可以采用毛巾热敷,每天2-3次,每次5分钟

4)感觉手指肿胀

这可能与长时间佩戴支具,肩关节,肘关节和手指活动过少有关系。适当增加手指的活动,比如握拳。在可能的情况下多活动肘关节。随着肩关节功能的改善,手指肿胀会逐渐消失。如果肿胀持续,并加重需要及时就医。

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林霖 副主任医师

北医三院 运动医学科

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