患者入院采集病史-心肺功能检查—一般术前常规检查—心肺功能锻炼，术前宣教 术前颈胸腹部增强ct检查—肿瘤可切除，淋巴结可以完全清扫患者可以选择腔镜食管微创手术 分期较晚或者淋巴结多发—可选择1.术前新辅助化疗2.术前同步新辅助放化疗3.化疗加新辅助免疫治疗。这样的患者不要着急开刀，勉强手术的患者预后相对不好，我们通过综合治疗发现，很多接受术前治疗的患者，切除后病理报告多有很大程度的关键，甚至会出现病理pcr的情况。古人说：磨刀不误砍柴工。大部分患者经过治疗后，肿瘤和淋巴结会缩小，手术难度下降，切除也会彻底，效果更佳。如果经新辅助治疗仍无效者，手术效果也是一般。当然，患者多想快速去除病灶，因为等待的时间大概会多1-2个的治疗周期，大概三周到一个半月之间。殊不知，这样的治疗只是把后面要做的放化疗提前到前面做。 术前和术后辅助治疗差别，一定程度受到血运的影响。手术前因为食管固有动脉等血供没有去除，药物可以更容易到达病灶，放疗也会令肿瘤血管闭缩。所以需要手术科室、放疗科、化疗科的密切配合，选择好治疗的秩序，我们已经建立起沟通良好的Mdt团队，取得不错的结果。 确定可以手术后，做好患者心理疏导，减少患者心理恐惧。晚上需要喝100-150毫升橄榄油，便于手术当中判断胸导管。胸导管是转运营养精微物质的管道，损伤后容易营养不良，甚至衰竭。 进入手术室，麻醉医师会开始建立动脉静脉输液管，住院医生进行导尿、插胃管。 我们手术多采取前俯卧位切口，单腔插管。二氧化碳人工气胸，压力和流量都是10。 我们采取了流程化的腔镜食管切除。有一定的手术顺序，便于控制手术时间和令手术标准化。 一般打开奇静脉上方纵隔胸膜，暴露胸导管，这样可以防止误伤，所以这样胸导管结扎机率就下降了。沿着迷走神经，在锁骨下动脉、迷走和气管三江交汇处找到右喉返神经，清扫此处淋巴结。这个地方淋巴结是手术要点，也是淋巴结复发的好发部位，神经也易损伤，我们用分层镂空的办法，让神经显露更好，保证了淋巴结清扫的安全性和彻底性。 分离奇静脉弓，切断后打开弓下纵隔胸膜，游离食管和降主动脉大血管间隙。再游离心包和食管间隙。同时清扫中段食管旁淋巴结、隆突下淋巴结、膈上淋巴结。 游离食管至气管下方，防止损伤气管膜部。我们采用悬吊或者双悬吊方法，令食管和气管之间间隙分开，游离左喉返神经，清扫左喉返神经旁淋巴结。喉返神经旁显露需要助手配合，因为这里神经走行很长，需要精细操作。防止神经损伤和残留。 左侧第4组淋巴结视情况而定清扫。 腹部也采用腹腔镜微创技术，游离胃，并清扫淋巴结。进行管胃制作。 颈部暴露左侧甲状腺，断左甲状腺中静脉。分离颈部左喉返神经，清扫左颈总动脉、气管前方、左甲状腺下极的脂肪淋巴结组织。 将食管从左喉返神经外侧牵拉而出，行吻和器吻和，包埋加固。 空肠造口。 术后鼓励咳痰，做好翻身拍背工作。咳痰是为了促进肺部恢复，防止感染。所以术后三天护理工作非常重要，也需要家属和护士配合。患者术后会有所疼痛，多鼓励胸管拔除后疼痛感就减轻。 术后第一天，经造口注入葡萄糖水，促进肠蠕动。第二天开始肠内营养，逐渐加量。 正常术后6-7天食管造影，无特殊拔除胃管。当天饮少量温水，第二天开始流质，进食流质三天后改半流质饮食。基本上可以颈部腹部拆线出院。 出院后四天胸部拆线，三周后来化疗拔除空肠造口管。 治疗周期大致如此。 大多数患者
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