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邓琳 三甲
邓琳 住院医师
杭州市第一人民医院 皮肤性病科

斑秃治疗解析

斑秃(AA)是一种骤然发生的毛发缺失疾病,以特征性的圆形、卵圆形非瘢痕性斑块为特点,可自行缓解或加重,发生于任何年龄,主要累及青少年,无性别差异。依据严重程度可分为斑片状秃发、全秃和普秃。遗传易感性、环境因素和免疫因素是斑秃的主要病因。临床疗法主要分为局部治疗和系统治疗。
1、局部治疗
1.1皮损内注射糖皮质激素(ILCS)
ILCS常用于治疗成人斑片状秃发。注射部位常深达真皮深部或皮下组织的上层,浓度为2.5-10mg/ml,最多不超过20mg/ml,成人常用浓度为5mg/ml,眉毛处最佳浓度为2.5mg/ml。
一般4个月可看到毛发再生,6个月无效者应该停止治疗。一些患者由于外毛根鞘氧化还原蛋白酶-1的表达降低而对糖皮质激素不敏感。不良反应包括暂时的皮肤萎缩、血管扩张及少见的过敏反应,如果注射部位接近眉毛,可引起白内障和眼内压升高。
1.2皮损内注射富含有血小板的血浆(PRP)
PRP包含20多种不同的生长因子,有利于细胞的增值和分化及伤口的愈合。近期研究发现PRP有利于真皮乳头细胞的增殖,刺激胞外信号调节蛋白激酶的传导通路。PRP还可以激活刺激毛囊生长的纤维生长因子-7和联蛋白。同时PRP也是一种潜在的抗炎物质,能抑制细胞因子的释放,减轻局部的炎症反应。
1.3外用糖皮质激素和米诺地尔溶液
两者是治疗斑秃的传统经典方案。外用中效和强效糖皮质激素广泛用于治疗斑秃,不同类型外用的糖皮质激素的有效率也不同。
虽然疗效不一,但使用方便。停药或持续外用糖皮质激素治疗,复发率达37-63%,不良反应包括毛囊、皮肤萎缩和毛细血管扩张。米诺地尔用于促进头发生长已有20多年的历史,至今机制仍不明确。血管舒张、血管生成、促进细胞增殖及钾通道开放都曾报道过。1%和5%的米诺地尔常用于脱发面积>50%的斑秃患者,每天2次5%米诺地尔是斑秃的常用方法。
5%米诺地尔单独或联合皮损内注射糖皮质激素(2.5mg/ml)可用于治疗眉毛型斑秃。常见不良反应是接触性皮炎和多毛症。
1.4地蒽酚
是一种刺激剂,通过产生自由基,发挥免疫抑制和抗炎的功效,进而用于斑秃的治疗
1.5免疫抑制剂治疗
局部免疫抑制剂治疗的原理的受损皮肤接触致敏原而诱发变态反应性接触性皮炎,季氯苯(DNCB)是第一个用于治疗斑秃的致敏剂,但因有致癌作用,不再做为首选。
1.6钙调磷酸酶抑制剂
局部磷酸酶抑制剂能够抑制T细胞的一些细胞因子的转录活性,限制T细胞的活化。Ucak等通过试验研究,比较磷酸酶抑制剂和糖皮质激素的疗效,发现两者相比差异无统计学意义,但磷酸酶抑制剂明显减少了外用糖皮质激素的不良反应。
1.7其他
PUVA光疗通过减少毛囊周围炎症细胞的浸润可有效治疗斑秃。PUVA联合口服糖皮质激素可治疗顽固性全秃和普秃。308准分子激光可使斑秃皮损处41.5%的毛发再生,但对全秃/普秃效果不佳。液氮冷冻可改善皮损局部的血供,促进毛发生长。非剥脱性点阵激光可能是一个有效且安全的治疗斑秃的选择,但其作用机制、疗效及长期不良反应仍需进一步探讨。

2、系统治疗
2.1糖皮质激素
一般来说,新发病的斑秃患者采用系统糖皮质激素治疗,疗效优于慢性斑秃、匍匐型脱发和普秃。每天口服地塞米松0.5mg/kg,联合肌内注射糖皮质激素每月40mg可有效治疗斑秃。系统糖皮质激素治疗的不良反应和复发率均较高,故很少选择系统应用糖皮质激素治疗斑秃。
2.2免疫抑制剂
环孢素能抑制T辅助细胞的活化及白细胞介素-2和干扰素-7的产生,抑制天然杀伤细胞的杀伤活力。由于环孢素具有肾毒性、免疫抑制、高血压、多毛症的不良反应和高复发率,不作为治疗斑秃的最佳选择。甲氨蝶呤和硫唑嘌呤是另外2种治疗斑秃的免疫抑制剂。
2.3柳氮磺胺吡啶
有免疫调节和免疫抑制的作用,抑制炎症细胞的趋化性、细胞因子和抗体的产生。有研究显示柳氮磺砒啶治疗斑秃,毛发完全再生率为27.3%,部分再生率为40.9%。不良反应为肠胃不适、皮疹、头痛和生理失调。
2.4其他

3、儿童斑秃的治疗
儿童斑秃并不少见,多数患儿1年内未经治疗毛发可自然再生,同时考虑到患儿的生长发育及全身状况,应与父母共同商讨,采取合适的儿童能接受和耐受的最佳治疗方案。
依据患儿疾病的严重程度,局限型斑片状秃发首选中效糖皮质激素和(或)联合2%米诺地尔溶液;快速进展型、泛发型斑秃可适当口服泼尼松龙,初始量为每天0.5-0.8mg/kg,2个月后逐渐减量,同时联合外用糖皮质激素和米诺地尔溶液;慢性泛发型斑秃患儿外用糖皮质激素联合米诺地尔是第一选择,亦可局部应用DPCP或PUVA治疗。

4、结语
目前皮损内注射糖皮质激素仍是治疗大多数斑秃较好的方案,探讨性的免疫治疗方案疗效均不理想,一些疗法显示有效,但需要进一步研究和评估。非剥脱点阵光热激光相比传统治疗,耐受性更好,可能是一个有吸引力的治疗斑秃的方法,特别是对于以前的治疗没有反应或对系统治疗有禁忌的患者,它是一个适当的替代治疗。由于斑秃患者常与精神心理相关,心理支持疗法成为斑秃治疗过程中一项有价值的辅助手段。全基因组关联研究及免疫学的发展必将推动斑秃病因学的进展,也将为有效的治疗斑秃带来新的希望。

邓琳
邓琳 住院医师
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