小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的微创治疗

小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是影响儿童智力及体格发育等身心健康的一种较为常见的呼吸道阻塞性疾病，发病率高达2%⁽¹⁾。最近几年来逐渐引起临床医生和家长的高度重视。尽早的治疗OSAHS对儿童健康成长有着重要的意义，在临床上治疗小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的方法很多，其中腺样体扁桃体切除术治疗的有效率高达90%。理想的手术应是快而微创无痛、不伴有失血。本文旨在探讨微创技术在小儿OSAHS中的应用。

关键词：

儿童 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 扁桃体 腺样体 微创

1 小儿OSAHS的病因学特点

腺样体和腭扁桃体是咽淋巴环的主要组成部分，小儿出生后随年龄增长而体积增大。临床上OSAHS儿童主要气道阻塞平面位于腺样体及扁桃体区，其中最狭窄处位于腺样体和扁桃体的重叠区，由于儿童抵抗力差，易患呼吸道炎症而导致局部肥大阻塞上呼吸道，导致吸气时阻力增加，咽腔形成负压，软腭和舌根向咽喉壁贴近。腭扁桃体肥大可使咽侧壁向中线部膨出，咽峡左右径明显缩小，同时软腭及其周围组织疏松，游离缘大，可随气流颤动，吸气时可呈活瓣样关闭，引起打鼾及憋气。患儿张口呼吸，可使咽腔在咽肌和舌肌等肌群的作用下更进一步缩小，导致上呼吸道阻塞诱发OSAHS⁽²⁾。

另外一个需要引起注意的导致患儿发生OSAHS的原因是鼻部疾病，如慢性肥厚性鼻炎、过敏性鼻炎等。虽然慢性鼻炎是腺样体肥大的并发症，实际上它们是相互作用的2个疾病。下鼻甲肥大导致鼻腔堵塞，是接受扁桃体腺样体手术切除后打鼾症状改善不明显的一个重要原因。

2 激光技术在小儿OSAHS中的应用

YAG激光

YAG属固体激光，可激发脉冲激光或连续式激光，发射之激光为红外线波长 1.064μm。。Nd: YAG激光作为靠光导纤维传送的激光,具备光纤细,能量高度集中,穿透力强的优点,可以使组织瞬间升温,达到凝固、炭化和部分气化的目的。

国内早期应用该激光做扁桃体凝固术，后又有学者报道⁽³⁾， 用该技术做腺样体摘除术，手术可在局麻下完成，但是必须有纤维鼻咽镜的引导。由YAG激光是在产生高温而凝固气化，所以对局部组织还是产生较大的损伤，术后水肿明显，并有一定的风险。小儿咽部以及鼻咽部粘膜较成人明显娇嫩，承受外界损伤的能力也差，所以YAG激光应用于小儿OSAHS的手术治疗实际上是谈不上微创的。

CO2 激光系统

CO2 激光波长10. 6μm ,组织穿透约0. 1 mm ,相当于10 个细胞的厚度,若在水肿或注水的情况下,只有0. 05 mm厚度受损,相当于5 个细胞的厚度，故热损伤小,对深部重要血管及神经影响小,可作表面组织切割和气化。随着CO2 激光技术的不断改进,尤其是在喉显微外科手术应用中所体现出的有效性、安全性、微创性已得到广泛的认可，在耳鼻咽喉部常见疾病的治疗中扮演着重要的角色。

早在20 世纪70 年代国内即有学者应用CO2激光进行扁桃体部分或全切除术,包括剥离法、挤切法,但由于CO2 激光器光臂不灵活而未能推广。国外学者为了减少术后反应,仅仅进行了CO2 激光扁桃体的部分切除。最近蒋振华⁽⁴⁾等报道改良术式做扁桃体全切术取得了较好的疗效。但由于受导光关节臂激光传输系统的限制，在临床使用中存在视野不够清晰，难以实现对鼻咽腔深部的治疗，所以无法进行腺样体手术。另外其在下鼻甲的治疗上也存在同样的问题。在小儿OSAHS的手术治疗中应用就受到了局限。

3 低温等离子射频技术在小儿OSAHS中的应用

等离子射频技术的发展

等离子射频是1977年在国外使用的一种新技术，于20世纪90年代末开始用于治疗鼾症^(5,6)，是目前治疗鼾症的一种新型微创手术技术。等离子态是气态、液态和固态以外，物质的第四种存在方式。人工等离子体对气体或液体施加强电场，可将其变成低温等离子态。通过100kHz的强射频电场电解液变成低温等离子态，在电极前形成厚度为100微米的等离子薄层；强大的电场还使等离子体薄层中的自由带电粒子获得足够的动能，打开分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，在低温下产生实时高效和精确的切割和消融效果。等离子体薄层内加速离子的作用范围极短，仅为10um，因而消融作用精确地控制在与射频电极相接触的组织表面，对深层组织没有影响⁽⁷⁾。与激光、微波治疗OSAHS不同，这种等离子射频的能量，是以较低的温度（40~70℃左右）将电极置于靶细胞、组织粘膜下层，通过即时的温度反馈使射频发生器根据其内部的电脑公式来调节能流从而形成一种可控制的、精确地以及可预测性的损伤⁽⁸⁾。这种射频所致损伤中心区域为凝固性坏死，周围为液化坏死，坏死组织脱落吸收后由纤维组织恢复产生瘢痕收缩形成组织体积缩容的效果⁽⁹⁾，使软腭的紧张性提高并扩大了咽腔⁽¹⁰⁾，降低了气道阻力，使气道达到正常范围，从而清除OSAHS的临床症状以达到治愈目的。

在小儿OSAHS中的应用

低温等离子射频消融技术对于由于扁桃体肥大所致的上气道堵塞提供了一种最低程度降低机体损伤的外科治疗手段。由于低温等离子射频技术是在插入电极前在等渗氯化钠溶液的帮助下对扁桃体和腺样体进行消融，就可以进行扁桃体的逐步消融，从而显示出其最大优点即保证扁桃腺的表面及其周围组织最小程度的受到损伤甚至是不受损伤⁽¹¹⁾。而以往的扁桃体和增殖腺切除术的劣势包括鼻音过强、术中及术后出血、疼痛及腭咽闭合不全、吞咽痛吞咽困难以及由此产生的脱水和对麻醉镇痛药的过度依赖等并发症，其发生率从小于1%至8%不等^(12,13)。但是低温等离子射频消融技术恰恰弥补了传统术式的缺点，即很好的保留了粘膜层，降低了术后第一天的疼痛，减少了出血的危险及对镇痛药的依赖，以及更迅速的恢复正常饮食。并且术后的堵塞症状例如打鼾、言语发音困难以及吞咽困难以及白天嗜睡等与传统的扁桃体和增殖腺切除术术后相比也有显著差别。因为低温等离子射频消融技术最显著的特点是能将对周围组织和粘膜的损伤降到最低⁽¹¹⁾，所以我们能够合理的推断出能否保留粘膜层的完整性对于传统的扁桃体切除术来讲是控制其并发症发生的一个重要因素。Volk MS⁽¹⁴⁾等通过一项完整保留粘膜层的扁桃体消融的动物研究发现在进食固体食物的时间、每日摄入的食物量、恢复正常活动的时间及其体重减轻的程度均大大提高，并且新近也有关于射频治疗并保留扁桃体正常粘膜组织学结构的报道⁽¹⁵⁾。

虽然低温等离子射频消融扁桃体技术与传统的扁桃体切除术相比为上呼吸道堵塞的治疗提供了一种能将损害降到最低的外科治疗手段，但是通过James M.⁽¹¹⁾对23例轻度至中度的OSA患儿的研究分析发现对于轻度及中度的阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿进行低温等离子射频消融技术与传统的扁桃体腺样体切除其术后RDI分别是5.63与6.45，术后3个月RDI中位数分别为0.30与1.55，能够得出结论这两种治疗方式没有统计学上的差异。在临床上两者对中重度OSA患儿在远期疗效方面没有可论证的显著性差异。前者优于后者的临床优势在于降低病人术后的发病率，提高了病人术后的耐受水平。

另外应用该技术还可对慢性肥厚性鼻炎和药物治疗效果不明显的过敏性鼻炎患儿的下鼻甲进行粘膜下的消融术。从而可以从鼻腔、鼻咽部以及口咽部3个层面减除阻塞的原因，进一步提高了该手术对小儿OSAHS的疗效，做到了真正的微创。

低温等离子射频技术的不足

虽然低温等离子射频治疗对于减少OSAHS患儿术后不良反应具有明确治疗效果，其所具有的出血少、手术时间短、粘膜保留好、最小损伤地引起了上气道重建，术后疼痛轻微易护理等优势使得其越来越受到临床医生的青睐，但是低温等离子射频消融技术在目前的设计中也有其相对的不足。因为任何模式下的射频组织消融都会由于热损伤而导致靶组织的急性炎症性水肿。一般情况下，临床上患儿出现剧烈的扁桃体周组织肿胀是在术后4-6小时，于12-18小时达到高峰，在其后的12-24小时会明显好转。正是基础上述特点，有些OSAHS患儿可能会出现畸形气道阻塞征象、呼吸困难以及氧饱和度下降等临床症状，这就使得术后至少留院观察一天成为了必要。另外需要强调的一点就是对于全麻下的儿童一次只进行一侧扁桃体消融或是让射频能量阶段性递增以求避免上述临床症状的出现并没有实质性的意义⁽⁸⁾。此外，低温等离子射频消融技术还面临着一个尚需解决的问题就是一次性射频刀头的费用问题，这使得它较其他目前较为常用的手术方式的成本更高，也就在某种程度上局限了其普及性。

参考文献：

1. Redline S ,Tishler PV，Schluchter M，et al .Risk factors for Sleep disordered breathing in childr en . Associations with obesity,race ,and respiratory problems J .A m J Respir Crit Care Med ,1999,159 ( SP t l ) : 152 一153 .

2. 吕萍，周天明，张建辉等。低温射频消融治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。中国微创外科杂志。2007 ，7：777-778。

3. 冯蕾，李霞，孙汝山等。Nd:YAG激光治疗腺样体肥大857例疗效观察。首都医科大学学报。2007，28（3）：418－419。

4. 蒋振华，王杰，董钏等。CO2 激光扁桃体切除术的临床研究。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（3）：119－121。

5. Li KK，PoweH NB，Riley RW，et a1．Badiofrequeney volumetric tissue reduction of the palate：art extended follow—up study[J]．Ot02 tar-yngol Head Neck Surg，2000。122：410—414

6. PoweH NB，Biley RW，Troell RJ，et al．Radiofrequency volumetric tis-SUe reduction of the tongue：aporeine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome[J]．Chest，1997，1i1：1348—1355

7. 张镭，尚春娜，金铭鑫，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症疗效分析，医药论坛杂志，2008，9，第29卷，第18期：52-53

8. Lionel M. Nelson, MD Temperature-Controlled Radiofrequency Tonsil Reduction in Children ，Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:533-537

9. 缪东生，常英展，姜凤娥，等．等离子射频治疗OS2AHS 31例分析．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003年12月第9卷第6期： 382—383

10. Tvinnereim M，Mitic S，Hansen RK．Plasma radiofrequency preceded by pressure recording enhances success for treating sleep-related breathing disorders[J] scope，2007，117(4)：731-736

11. James M.,Coticchia, MD,Romy D. etal． Temperature-Controlled Radiofrequency Treatment of Tonsillar Hypertrophy for Reduction of Upper Airway Obstruction in Pediatric Patients Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:425-431

12. Price SD, Hawkins DB, Kahlstrom EJ. Tonsil and adenoid surgery for airway ob-struction: perioperative respiratory morbidity. Ear Nose Throat J. 1993;72: 526-531.

13. Lee WC, Sharp JF. Complications of paediatric tonsillectomy post-discharge.J Laryngol Otol. 1996;110:136-140.

14. Volk MS, Wang Z, Pankratov MM, et al .Mucosal intact laser tonsillar ablation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:1355-1359

15. Terk AR, Levine SB. Radiofrequency volume tissue reduction of the tonsils:case report and histopathologic findings. Ear Nose Throat J. 2004;83:572, 574,576-578.