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李晓艳 主任医师 上海儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科

儿童先天性梨状窝瘘的微创治疗---低温等离子射频消融术

李晓艳 主任医师 上海儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科
发表于2018-01-15
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梨状窝瘘是临床比较常见的儿童颈部反复感染的原因之一。患儿常年被颈部反复感染困扰,还常被误诊为淋巴结炎甲状腺炎等而误诊误治。过去传统的治疗方法是颈外径路完整切除瘘管,手术难度较大,复发率高,并发症多。随着近年来内镜技术的发展和普及,内镜下闭塞内瘘口治疗梨状窝瘘的方法逐渐被接受。现在常用的有电烧灼、化学烧灼、激光烧灼、生物胶治疗、缝合技术等。上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科李晓艳

1.电烧灼 电烧灼可重复在短时间内进行浅表黏膜层烧灼,直到形成环形疤痕,文献报道首次成功率为91.4%,再次烧灼成功率为97.1%。但也有学者认为电烧灼方法不精准,可操作性欠佳,热扩散会造成喉上神经及喉返神经的损伤可能。

    2.化学灼烧 三氯乙酸、硝酸银因其强烈的刺激性、腐蚀性被应用于化学灼烧中。但是化学烧灼在造成组织炎症和粘连方面不如电烧灼,而且需要多次重复手术。还可能会出现一些短暂的并发症,比如咽喉疼、恶心、暂时性的声带麻痹等。

    3.激光烧灼 常用的有CO2激光、铥激光、低能量的二极管激光等。行激光烧灼时术中切除Betz粘膜皱襞,对内瘘管及周围粘膜进行激光烧灼,形成焦痂。激光烧灼的优点是容易操作、手术时间少、精准度高、对周围组织损伤很小,激光的焦点由于其高温和局部压力可以使毛细血管闭合并且降低出血量。文献报道首次成功率为68.4%,再次成功率为78.9%。

    4.生物胶治疗 纤维蛋白胶和 Glubran 2胶可以作为封闭内瘘口的生物胶材料。报道病例仅有2例,临床应用少。

    5.内镜下缝合瘘口 仅日本报道过1例梨状窝瘘患儿单纯采用缝合技术闭塞内瘘口。这种技术的优点是比其他内镜烧灼方法更加安全,更能保证内瘘口的闭塞,无炎症反应及热扩散等造成喉返神经及喉上神经损伤。但该方法对于手术者要求较高,需具备良好的显微操作技巧,在临床上不能很好的普及。

6.低温等离子射频消融术 其工作原理是射频能量流过活性电极与回路电极之间,通过导电生理盐水在电极周围形成高度聚集的等离子体蒸汽鞘层。等离子体鞘层内由大量带电粒子构成,带电粒子被电场加速后,产生足够大的动能在低温下(40℃-70℃)打开构成靶组织细胞的分子键,使组织迅速分解成低分子量的分子和原子,从而在较低温度下形成实时、高效的组织切割、消融效果。改变了传统的术式。融合了吸引、切割、消融、止血、凝固、滴注等一体化的治疗功能。

近2年,我们上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科采用低温等离子射频消融方法成功为30多名梨状窝瘘患儿进行内镜下微创治疗。具体手术方法:全麻下导入支撑喉镜,在显微镜下于梨状窝处找到内瘘口(见图1),用稀释的碘伏在瘘口以及管腔内进行消毒,用喉部专用等离子刀于内瘘口处深入消融位于甲状软骨板内的瘘口和瘘管(见图2),退出喉镜,使梨状窝瘘口粘膜自然闭合。

手术时机:急性感染抗生素治疗1周后就可以接受内镜下低温等离子射频消融内瘘口。虽然有文献建议在急性期手术,但是我们的经验提示急性早期梨状窝粘膜非常水肿,不利于术后愈合,增加术后复发风险。

术后处理:术后经胃管进食2周。有少部分患儿可能在术后3天内出现颈部红肿或者脓肿形成的可能,我们的经验是同时进行颈部切排,换药一周左右就可以痊愈。近年来也文献报道在采用内镜下微创手术同时联合脓肿切开引流取得良好的疗效,这为临床上治疗炎症期的梨状窝瘘提供新思路。我们的经验也验证了这个观点。一般术后住院1-3天,如果有脓肿形成的可以切排后门诊换药。

预后:内镜技术治疗儿童梨状窝瘘是一种安全、有效的方法。目前在我科接受内镜下低温等离子射频消融方法治疗的病例,随访至今没有复发,还需要更为长期的跟踪随访。

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图1 支撑喉镜下的内瘘口

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图2

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