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李启芳 三甲
李启芳 副主任医师
上海瑞金医院 麻醉科

美国的运动性损伤治疗现状

在美国,每年要治疗1000万以上的运动性损伤患者.运动员与非运动员之间损伤相似.例如,搬运箱子,拧镙钉,开钉住的门所致的内外髁炎(网球肘),以及步行时膝关节过度内旋所致的髌股关节痛.因此,运动医学制定的治疗原则也适用于所有肌肉骨骼损伤的处理.

病因学

  因为存在软组织内在缺损或生物力学因素,所有人都可能发生软组织受损.如腰椎过度前倾的患者容易后背痛,长距离步行时足处于内旋位,易导致膝关节痛,若不纠正,则重复性动作引起慢性损伤的发生率较高.活动停止后,疼痛可减轻,但每次达到同样的负荷时常复发上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科李启芳

  过度使用 是导致肌肉或关节损伤最常见的病因.在疼痛时持续的锻炼会加重损伤.一次剧烈的不经意的过度使用,损伤的恢复要超过48小时

  每次肌肉牵拉,都会造成部分肌纤维的损伤和糖原的消耗.因为只有未受损且能得到糖原的肌纤维才能作功,所以剧烈运动导致能作功的肌纤维越来越少,损伤的可能性也越来越大.肌纤维的恢复至少要48小时,糖原的重新蓄积则需要更长时间.运动者应运动身体的不同部位.

  大多数训练原则遵循艰苦-放松原则,即一天大运动量(如以每英里5分钟速度跑步),第二天降低强度(以每英里6~8分钟速度跑步).如果一个运动员每天训练2次,则每一次高强度运动后必须跟随至少3次低强度训练.只有游泳运动员能够耐受每天一次高强度和一次低强度训练,可能是水的浮力保护了他们的肌肉和关节.

  生物力学因素 肌肉,肌腱及韧带如进行过强的运动就会受损,但如果它们逐渐负重并持续锻炼就可能耐受.骨骼发生骨质疏松后会变得脆弱.肌肉及韧带虚弱会使它们所支持的关节更易受损.

  结构异常常导致身体产生不平衡应力,如下肢不等长,无论是在跑道上还是在拥挤的公路上跑步,由于较短的腿离地较远,作功较大,其髋关节产生的应力也较强,这个部位就容易产生疼痛和损伤.最常引起足,腿,髋部损伤的力学机制是奔跑时脚的过度内旋.旋前以后,

  必须先外旋,离地前提起足趾,然后将重心转移到另一只脚上.适当的旋前有助于预防损伤,但过度内旋引起的小腿扭转应力可导致足,腿,髋关节及膝关节的疼痛.踝关节的过度屈曲还会使行走或奔跑中足弓与地面的接触显得狭窄或缺如.

  弓形足即有一个高足弓.许多弓形足的人足弓并不高,而是踝关节活动度较小,使旋前困难,造成他们的脚对于震动的吸收力差,从而使下肢骨折的可能性增加. 

诊断

  仔细询问病史(包括急性或亚急性起病;暴力接触点;训练中的变化,设备和体格检查,并参照一些特殊检查(如X线摄片,骨扫描,CT,MRI,关节镜,肌电图,计算机辅助的生理试验),一般都能作出诊断.

预防

  热身运动是包括剧烈活动前的放松活动,几分钟即可让肌肉温度上升至38℃,并使其更柔韧,强健和耐损.主动热身运动比用热水,热垫,超声或红外线灯被动加热效果更好.

  牵拉活动虽然不能预防损伤,但可使肌肉产生较大的拉力,应在热身运动后或训练后进行,为避免直接受伤,时间不宜超过10秒钟.

  降温指训练结束前逐步放松可预防头晕和晕厥.如果剧烈活动后突然停止,血液蓄积在肢体远端静脉中,可能引起头晕甚至晕厥.最后的放松运动可以促进血循环和血中乳酸排泄,但不能防止第二天的肌肉酸痛,因为这与肌纤维损伤有关.

治疗 

  急性损伤应立即处理,包括止痛及损伤部位的制动.

  RICE 几乎是所有运动性损伤的治疗原则(Rest休息,ICE冷敷,Compression包扎压迫,Elevation抬高).立即休息以减少出血,损伤和肿胀.冷敷可限制炎症反应并减轻疼痛.压迫和抬高则减轻水肿.

  抬高损伤部位,用化学冷却或装有碎冰(比整块冰更易接触体表)的冰袋隔一层毛巾冷敷,弹力绷带局部包扎,但不要太紧以免影响血供.10分钟后,去除冰袋和绷带,但损伤部位仍应继续抬高.上述操作每隔60~90分钟重复一次,持续24小时.

  冷敷后9~16分钟血管扩张,去除冰袋后仍持续4~8分钟.因此,血管出现扩张或放置10分钟后应去除冰袋,再过10分钟后可重新放置.

  局部皮质类固醇注射 关节周围或关节内注射皮质类固醇可以缓解疼痛,消除水肿,同时因抑制了成纤维细胞的活性及胶原沉积,使愈合延迟.注射皮质类固醇可以明显减少肌腱血供,导致缺血性坏死,增加断裂可能性,故应接近而非直接注射在肌腱内.在15个月内,注射后的肌腱比未经注射的肌腱要来得弱.重复的关节内注射会使关节软骨中透明软骨成分明显减少,变得柔软而缺乏弹性,产生纤维化.但偶尔或间歇注射则可以避免这种情况发生.

  替代运动 患者应该避免运动直至治愈.如果另一种运动方式不会牵拉受损部位或引起疼痛,则应当被鼓励.这样活动可以保持肌张力.如果训练达到接近损伤的程度,通常需要2周以上的休息.在回复正常训练前,必须要先恢复肌肉的柔韧性,力量和耐受性.

  矫形器 治疗足的过度内旋通常使用矫形器,它们可伸屈,半固定或全固定.其远端可达跖骨头,甚至超过足趾.田径运动员一般采用半固定,远端达到足趾.好的运动鞋应该有坚硬的后跟来控制脚后跟,有鞍部以预防脚向内侧滑动而过度内旋,并有带内衬的项圈来限制踝关节的内翻.必须允许矫形器有一定空间,通常做法是减少鞋宽度一个字母分级.

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李启芳
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