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原创 情感性精神障碍(躁郁症)

李清 主任医师 辽宁省复员军人康宁医院 临床心理科
2016-04-14 1788人已读
李清 主任医师
辽宁省复员军人康宁医院

   

     躁郁症是心境障碍的一组临床表现,是躁狂发作和抑郁发作在同一患者身上发生的疾病,以躁狂和抑郁交替发作特点的疾病。临床主要表现一组心境或情感显著而持久的改变,以情感低落或高涨(可伴或不伴焦虑),伴有相应的整体活动水平(思维和行为)的改变,间隙期精神状态基本正常,有反复发作的倾向。成年人群患病率为0.4%-1.2%。      辽宁省复员军人康宁医院临床心理科李清

疾病分类


躁郁症(双相障碍)按照中国精神障碍分类分为:
1) 躁狂发作(轻躁狂、无精神病性的躁狂、有精神病性的躁狂)
2) 抑郁发作(轻抑郁、无精神病性的抑郁、有精神病性的抑郁
3) 混合性发作
4) 快速循环发作

发病原因


躁郁症(双相障碍)确切的病因尚不清楚,目前所公认的是躁郁症(双相障碍)是多种致病因素(生物-心理-社会)所导致的多维度、多系统水平上的一种精神障碍。迄今为止对躁郁症(双相障碍)病因学的研究探索主要聚焦于以下一些领域。
(一)生化研究
当前最为流行的病因学假说认为单胺类物质与心境障碍的关系最为密切,这也是人们所了解最深的一个领域。大量的研究报道躁郁症患者存在着包括去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)和多巴胺(DA)等单胺类物质水平和单胺类神经通路功能的异常改变。
(二)神经内分泌
包括下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴、下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴等系统在内的神经内分泌功能紊乱同心境(情感)的改变关系密切。
(三)神经影像学
神经影像研究包括结构影像研究和功能影像研究两个部分,结构影像研究发现部分双相I型(既有躁狂发作又有重性抑郁发作的双相障碍)患者存在脑室扩大,但抑郁症患者的脑室扩大不如前者明显。
(四)遗传学
遗传学因素在心境障碍的发病中起到重要作用,尤其同双相障碍的关系更为密切。家系调查发现双相障碍患者的一级亲属中双相障碍的发生率较正常人的一级亲属高8~18倍,而抑郁障碍的发生率较后者高2~12倍。
(五)心理社会因素
心理社会因素在心境障碍,尤其抑郁障碍的发病过程中的起到不亚于遗传因素重要作用。

 

临床表现


躁郁症--抑郁发作
抑郁发作是躁郁症的一种发作形式。在临床上主要表现为情感、认知和动作行为减少等三大症状群,其常见的临床症状如下:
1.心境低落 表现为显著而持久的情感低落,此种情感低落不同于境遇性心情不佳,后者可认为是一种正常的情绪反应,一般随时间的推移和境遇的变化而逐渐淡化。但抑郁发作的情感低落有两个重要特征:其一,“显著而持久”, 是指这种低落的情绪通常为本人和/或他人明显的感觉到,程度可以从闷闷不乐到伤心欲绝不等,持续时间至少2周;其二,是这种情感低落“与其现实处境不相称”,是一种歪曲和放大了的“低落”,而难以用客观的现实境遇来解释。患者常主诉心情压抑,情绪低沉,高兴不起来等,而患者本人往往可以把这种情绪低落的体验与丧亲所致的悲伤心情区别开来。
2.兴趣缺乏或丧失 是指患者对平日的兴趣爱好、业余活动缺乏兴趣,严重者甚至对几乎所有的事物丧失兴趣,往往离群索居、不愿见人、话也懒得讲。判断兴趣缺乏并非是看患者是否在从事相应的活动,有些抑郁症患者仍可以看似正常的进行工作,或强迫自己或在他人的劝说下勉强从事一些活动,即便如此其内心体验可能也是索然无味,无法从中体验到乐趣,可称之为快感缺失。
3.思维迟缓 表现为思维联想速度缓慢,反应迟钝,患者主诉“脑子像生了锈一样”,“脑子转不动,不如以前灵光”等。患者主动性言语减少,语速明显减慢,与其接触会有被动的感觉,严重者甚至无法与之进行言语交流。
4.精神运动性迟滞或激越 具有精神运动性迟滞的患者除了在心理活动上表现为突出的思维迟缓之外,还在行为上表现动作缓慢,患者常感觉自己活动时手脚都不如以前敏捷,如同慢动作一般。重度迟滞者甚至达到木僵的程度,称为抑郁性木僵。常与精神运动性迟滞相伴随的症状是精力缺乏,表现为无精打采、易疲倦、生活懒散等。精神运动性激越的患者则与之相反,表现为烦躁不安,心神不定,紧张激越,却不知为何焦虑。
5.自杀 自杀是抑郁症最危险的症状,包括自杀观念、自杀企图和自杀行为。抑郁症患者大多伴有程度不等的消极观念,轻至感到“生活没有意义”、常思考“与死亡有关的事情”,重则产生自杀的念头,直至采取自杀行动。应提高警惕的是,自杀行为不一定发生在病情最严重的时期,因为当时患者的意志活动受到疾病的明显抑制,患者对于自杀行为往往“心有余而力不足”,而在病情改善的过程中,患者的主动性有所提高,反而更有可能采取坚决的自杀行动。
6.认知症状群 抑郁症患者存在显著的认知功能损害,主要表现为记忆力下降(主要为近事记忆障碍),注意力障碍(主动注意缺陷、反应时间延长),警觉性增高,抽象思维能力和思维灵活性差,学习困难,以及执行功能损害等。认知功能损害会对患者的社会功能造成严重不利影响,也会影响其长期预后。神经影像学研究认为认知损害症状群与患者的背侧新皮质脑区(尤其背侧前额叶)功能低下有关。
7.躯体症状群 睡眠障碍经常是患者前来就诊时的首要主诉,也是抑郁症最常伴随的症状之一,早段、中段和末段失眠均可见,其中早段失眠(入睡困难)最为常见,而末段失眠(早醒)则多见于典型病例,较具有特征性,中段失眠主要表现为多梦、睡眠不深。
抑郁症患者常以各种非特异性的躯体不适症状为主诉,长期在综合性医院反复就诊,经多项临床检查却又无法查出明确的原因。这些症状通常包括:不明原因的躯体疼痛、全身不适感、胸闷气短、心悸、胃肠道功能紊乱如慢性腹泻、内分泌系统功能失调,以及尿频尿急等。其中疼痛症状非常普遍,从头痛、胃痛、胸痛到全身性疼痛等各种各样的疼痛均可出现。
躁郁症--躁狂发作
躁狂发作是躁郁症的另外一种表现形式。典型临床表现是“三高”症状,即心境高涨、思维奔逸和意志行为增强。
1.心境高涨 这是躁狂发作最为核心的症状,患者主观体验心情特别愉快、自我感觉良好,故而表现的兴高采烈、得意洋洋、无忧无虑等。这种高涨的心境非常具有感染力,常能博得周围人的哄堂大笑。有些躁狂发作的病人可能以易激惹为主要表现,动辄便大发脾气,甚至可出现破坏和攻击行为。
2.思维奔逸 指思维联想速度加快,患者自觉思维异常敏捷,思维内容转换极快,常有思潮汹涌的感受,言语速度跟不上思维转换的速度。
3.意志行为增强 指协调性精神运动性兴奋,患者的外在行为与其内心体验相一致,表现为活动增多,喜欢与人交往,好管闲事。看似忙忙碌碌,但做事虎头蛇尾,最终一事无成,且行为鲁莽而不计后果,如挥霍钱财、指挥、训斥他人等。
4.其他伴随症状 患者睡眠需要减少,不知疲倦。性欲亢进,可出现随意的性行为。主观体验食欲亢进,但进食量不一定增多,因为可能“忙得顾不上吃饭”。由于活动过度可能导致患者出现虚脱、衰竭症状,如因过度耗竭出现意识障碍,称为谵妄性躁狂,是躁狂发作一种极端形式。
混合发作
指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现,临床上较为少见。通常在躁狂发作和抑郁发作快速转相时发生,但混合状态一般持续时间短在,多数很快转入躁狂发作或抑郁发作。
快速循环发作
在过去12月中,至少有4次情感障碍发作(或至少两个循环周期)。

 

诊断鉴别

诊断标准
CCMD-3诊断标准如下:
1、 抑郁发作
诊断标准:抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
【症状标准】以心境低落为主,并至少有下列4项:
(1)兴趣丧失、无愉快感;
(2)精力减退或疲乏感;
(3)精神运动性迟滞或激越;
(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;
(5)联想困难或自觉思考能力下降;
(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;
(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;
(8)食欲降低或体重明显减轻;
(9)性欲减退。
【严重标准】社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。
【病程标准】
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。
【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁
2、 躁狂发作
躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。
【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项):
(1)注意力不集中或随境转移;
(2)语量增多;
(3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;
(4)自我评价过高或夸大;
(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;
(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等);
(7)睡眠需要减少;
(8)性欲亢进。
【严重标准】严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。
【病程标准】
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周;
(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。
【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
3 快速循环发作
每年至少4次情感障碍的发作(或至少两个循环周期)
4 混合发作
指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现或迅速交替为特征。
通常在躁狂和抑郁的快速转相时发生,较少见。
以前至少有一次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。
鉴别诊断
心境障碍在临床上应主要与以下疾病鉴别:
1、继发性抑郁或躁狂状态
脑器质性疾病、躯体疾病和某些药物(精神活性物质)均可导致继发性抑郁或躁狂表现,与原发性心境障碍的鉴别要点如下:
(1)存在器质性疾病的临床证据、相应药物或精神活性物质使用史,体格检查发现阳性体征,实验室检查有异常指标;
(2)可出现意识障碍、遗忘综合征或智能障碍,而原发性躁郁症一般无意识障碍(谵妄性躁狂除外)、记忆障碍和智能障碍;
(3)继发性躁狂或抑郁的症状/病程发生、发展、转归与原发器质性疾病或药物使用史存在相关性。
2、精神分裂症
精神分裂症的早期可有精神运动性兴奋或抑郁症状,分裂症恢复期也可伴有抑郁症状。两者的鉴别要点为:
(1)精神分裂症的情感症状为非原发性症状,系继发于思维障碍或感知觉障碍,情感淡漠表现突出;
(2)精神分裂症的思维、情感和意志行为等精神活动不协调,心境障碍患者的情感症状与其思维和意志行为保持协调一致;
(3)精神分裂症的病程呈持续进展或发作性进展,常无彻底的缓解期,而心境障碍呈发作性病程,间歇期基本正常;
(4)遗传史、病前性格、预后,以及对相应治疗药物的反应均可资鉴别。[1][2][3][4][7]

疾病急救


患者处于兴奋、冲动伤人、木僵、拒食、自伤及自杀倾向,家属难以管理的患者应立即住院治疗。

疾病治疗


治疗原则
(1)综合治疗 应综合采用药物治疗、物理治疗、心理治疗等治疗手段,以提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀、改善患者的社会功能和生活治疗。
(2)长期治疗 由于双相障碍常呈慢性病程,不可避免的具有终生反复发作的倾向,因此应尽可能做到早发现、早治疗,坚持长期治疗以阻断反复发作趋势,改善患者的长期预后。
药物治疗
1、躁狂发作的药物治疗
(1)心境稳定剂
1)锂盐 临床上常用的碳酸锂,是治疗躁狂发作的首选药物。既可用于急性发作,也可用于缓解期的维持治疗,总体治疗有效率高达80%。
2)抗惊厥药 主要有丙戊酸盐和卡马西平,丙戊酸盐控制躁狂发作的疗效与锂盐相当。
(2)抗精神病药 经典抗精神病药物氯丙嗪、氟哌啶醇,以及非经典抗精神病药物奥氮平、奎硫平、利培酮及氯氮平等均能有效控制躁狂发作的兴奋症状和精神病性症状,常与心境稳定剂合并使用。
2、抑郁发作的药物治疗
双相障碍抑郁发作可单独使用心境稳定剂治疗,急性期可选用锂盐或拉莫三嗪等药物治疗。单用心境稳定剂治疗的好处在于转躁风险较小,但其抗抑郁作用相对较弱,因此可考虑合并抗抑郁药物治疗,不宜单独使用抗抑郁剂治疗,否则有转躁可能。
无抽搐电休克治疗(MECT)
电痉挛治疗对于急性重症躁狂发作、严重的抑郁发作以及心境稳定剂治疗无效者具有良好的疗效,一般每周2~3次,8~12次为一疗程,治疗中及治疗后仍需维持药物治疗。[1][2][3][4]
疾病预后
早发现、早诊断、早治疗就有好的预后;病程长、复发次数多、有家属遗传史、服药依从性差及社会支持差,则预后不理想。

疾病预防


患者及家属若能及早接受适当的治疗,按时按量服药,不因病情稳定而自行停止治疗,可预防患者病情发复,患者就能维持正常稳定的生活与工作,社会功能恢复较好。常用碳酸锂或抗癫痫药物等心境稳定剂维持治疗以防复发。用药时间依发作次数而定。本病的年复发率为45%-58%。若已有三次发作,其再发的可能性几乎是100%,故应长期预防用药,建议定期门诊就诊,及时调整药物剂量。

疾病护理


躁狂发作时会出现不合理的要求及行为,我们必须了解这些是症状,对于可行的要求,可以同意,不合理的部份要用接受的态度,诚恳的倾听,但不立即给予答复,来暂缓他不合理的要求。假如他激动得无法接受劝解及转移时,可以用不责备的语气告诉他:我们很关心你,但这是不可以的。如此可达到限制的目的,使患者感受到安全与信任,并带患者到精神专科医院就诊。
抑郁发作时患者呈现出忧郁情绪对周围事物漠不关心,沉溺于不说一句话,不做任何事,活动减少而缓慢,食欲不振,睡眠出现易惊醒或早醒时,家人就应该及时带患者到精神专科医院就诊。
有自杀行为的患者,须避免让患者自己保管药物或单独居住,多留意病人情绪与言行举止,并应遵从医师指示,按时给药,必要时须接受住院治疗。
在饮食方面建议不要喝咖啡、茶叶、减肥药及酒,生活要有规律,注意锻炼身体,每天要有半小时以上的运动。

专家观点


1、 躁郁症(双相障碍)患者可伴有幻觉、妄想等精神病性症状,经验不足的医师容易误诊为精神分裂症。
2、 抗抑郁剂使用注意事项:一般不主张单一用药,通常需在充分使用心境稳定剂基础上使用,使用抗抑郁剂需要十分谨慎,避免选择环类抗抑郁剂,病情转躁应立即停用抗抑郁剂,抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂,维持治疗只能用于那些停药就复发病人。

  本文根据CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准所写

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李清 主任医师

辽宁省复员军人康宁医院 临床心理科

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