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李勤裕 三甲
李勤裕 副主任医师
上海瑞金医院 普外科

腔镜甲状腺外科手术简介及我们的经验

甲状腺外科已有100多年历史,尤其在近几十年,甲状腺外科技术发展迅速。目前,甲状腺手术根据手术操作方式的不同可以分为开放甲状腺手术(conventionalopen thyroidectomyCOT)、完全内镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidectomyTET)以及腔镜辅助甲状腺手术(endoscopic assisted thyroidectomyEAT)。随着精准手术和微创理念的深入和腔镜技术逐渐成熟,腔镜甲状腺手术应用得到迅猛的发展。上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科李勤裕

既往甲状腺常规开放手术需要在胸骨切迹上方约275px处作一颈前长约4150px的横切口,甚至更长。腔镜下颈部小切口或者颈外切口改变了这种局面,特别在韩国、日本等美容手术较发达的亚洲国家,缩小颈部切口的长度或者转移切口的位置得到了广大患者的青睐。目前腔镜甲状腺外科的手术入路尚无统一观点。按照进入途径,可分为:1.颈入路,以Miccoli2手术为代表,其优点在于操作简便,缺点在于不能隐藏切口。2.胸乳入路,是目前甲状腺美容手术常用方式,其优点在于视野开阔,缺点在于存在中央组淋巴结盲区。由于锁骨的阻挡作用,对于6区的淋巴结清扫存在一定的困难,更多应用于良性肿瘤或经过选择的低位甲状腺癌患者的手术治疗。3.腋入路,其优点在于美观切口隐蔽性好,且可分离至胸骨后部分(约50px),缺点在于操作技术要求高,学习曲线相对较长,对侧甲状腺操作困难。4.锁骨下入路,操作上难度下降, 但切口选择离开颈部暴露部位较近。

在手术适应症的把握上,目前国内外也没有统一的标准,但多考虑以下几个方面:1.因腔镜下空间有限,对肿瘤的直径有所要求;2.部分术式存在中央组淋巴结盲区,限于良性肿瘤或腺内型低度恶性肿瘤3.排除原发性甲亢、颈部手术史等增加手术难度的因素。

因此,就个人经验言,对于甲状腺恶性肿瘤患者的微创手术,我更多选择腋下入路;对于良性、低危病例或双侧病变可以考虑胸乳入路。我们目前将腋入路腔镜甲状腺手术的适应症定义为:单侧直径小于75px的良性肿瘤或直径小于50px但无明确侧方淋巴结转移的分化型甲状腺癌,排除Ⅱ°以上原发性甲亢、合并严重的甲状腺炎及既往颈部手术史。

我们的资料显示,早期甲状腺癌中央组淋巴结清扫的数量和转移率来看,腔镜组和开放组未见明显统计学差异,提示腔镜组和开放组对于中央组淋巴结的清扫程度相当。一年多时间的随访下来,无1例复发。

与传统开放手术相比较,全腔镜甲状腺手术创面是增大的,手术时间长于开放组,术后住院天数比开放组多2天,因此从目前来看,腔镜甲状腺手术目前在生理上尚不能称为微创手术。但是,随着术后时间的延长,病人越来越体会到增加的生理创伤是有限的,相对于常规手术常见的颈部不适感明显降低,美容效果显著,病人的满意度很高。另外,在腔镜高清视野下,局部细微结构显示比肉眼更为清晰,尤其对甲状旁腺的识别和血供的保护更为容易,因此腔镜组神经和甲状旁腺识别率更高,损伤和术后低钙的发生率更低。腋径路腔镜手术视野从侧面由外向内,首先处理上极血管,紧贴甲状腺超声刀分支断离上极血管,降低了喉上神经损伤的风险。然后利用已经建立的甲状腺前间隙,将甲状腺推向对侧,在颈内动脉内侧可垂直视野下全程暴露喉返神经(图1)。本研究腔镜组在神经和旁腺识别率上的优势体现了腔镜手术更为精细,并发症发生率总体略低于开放组。

我们认为,与开放的甲状腺手术相比,选择合适的病例,腋入路腔镜甲状腺手术是安全可行的,其常见并发症发生率与开放手术无显著差异。

 

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李勤裕
李勤裕 副主任医师
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