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学术前沿

前列腺选择性光气化术治疗良性前列腺增生

发表者:李睿 1604人已读

    良性前列腺增生症(BPH)是中老年男性泌尿系统最普遍的病症之一。药物治疗存在一定局限性,而传统手术治疗存在手术风险大、术后并发症多等缺陷。所以在过去的十几年中,大量对于BPH微侵袭外科手术治疗的研究正在开展。其中使用绿激光(Greenlight)的前列腺选择性光气化术(PVP)以其风险小、术后并发症少等优点,有望逐步取代传统经尿道前列腺电切术(TURP),成为新一代BPH治疗的有效方法。未收录医院泌尿外科李睿

    良性前列腺增生症(BPH)是中老年男性泌尿系统最普遍的病症之一。药物治疗存在一定局限性。在过去的几十年中,经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的金标准,但存在手术风险大、术后并发症多、术后恢复时间长等缺陷,所以在过去的十几年中,大量对于BPH新的治疗的研究正在开展。

   1992Costello等首次成功进行经尿道前列腺激光切除术(VLAP),并取得良好的临床效果,之后激光技术在治疗BPH优势慢慢显现。其中使用绿激光(Greenlight)的前列腺选择性光气化术(PVP)优势最为明显。1997Kuntzman等首次完成了60W KTP激光的动物试验,并很快用于临床治疗中。199880W KTP首次应用于临床BPH治疗中,并取得显著疗效。2002年初,美国Laserscope公司推出80 W功率(峰功率280 W)绿激光PV系统进一步完善绿激光系统。通过近几年临床应用和研究,绿激光以其手术风险小、术后并发症少、恢复时间短等优点,有望逐步取代传统经尿道前列腺电切术(TURP),成为新一代BPH治疗的最佳方法。本文对PVP手术的原理、方法、优点、目前研究成果等相关内容进行简要综述。

 

原理:

1.    绿激光:

从不同的激光介质中发出的光可能是可见光、红外光或者紫外光。位于可见光范围的激光,按波长不同分为不同颜色,绿激光就是其中波长为532nm的可见光。

将来源于掺钕钇铝石榴石(NdYAG)波长为1064nm的激光,通过磷酸钛氧钾(KTP)晶体的倍频转化,形成波长为532nmKTP激光。KTP激光在电磁波谱中呈现可见的绿色,因此又称为绿激光(Greenlight-laser),而NdYAG为红外光。

 

2.       前列腺选择性光气化术(PVP)

PVP手术应用了KTP激光可以被前列腺组织中的氧合血红蛋白选择性吸收,但不被水吸收的特点,所以又被命名为前列腺选择性光气化术(PVP)。经证实患者术前血红蛋白水平高低并不影响PVP的效果。

手术可采取腰麻或者局麻,术中光纤通过连续冲洗的膀胱镜导入前列腺组织,KTP激光通过光纤以近接触模式作用于前列腺组织,并将能量全部传递给组织,形成有效沉淀,对组织进行有效而迅速的汽化(组织温度高于其沸点并被瞬间蒸发)、切割和凝固(组织温度低于其沸点但高于蛋白变性起始温度点)。术中气泡形成是有效汽化的标志,无气泡形成则表明产生凝固坏死。

手术中术者应将光纤伸出膀胱镜1~2cm,缓慢左右摆动光纤,从膀胱颈部开始以顺时针或逆时针方向环形汽化前列腺一周,将膀胱镜外移后重复该步骤。PVP手术终点的标准是在前列腺尿道处留下一个与TURP类似的腔道。

绿激光光学穿透深度仅为0.8mm,浅表组织层面上激光能量聚集高,使组织单位体积内的功率密度最高,因此能够得到非常有效的汽化作用。同时激光束在组织表面形成1-2mm宽的凝固带,起到良好的止血作用。由于KTP激光不被水吸收,因此在近接触模式汽化过程中,能量不会在水中被消耗,形成不被气泡遮挡的清晰视野。同时应该注意光纤距离前列腺组织0.5mm时汽化效果最佳,随着距离加大,功率密度会相应降低。

 

疗效与优缺点:

1 疗效:

通过对BPH患者PVP手术前后症状(AUA症状评分、生活质量评分)的改善(主观)以及相关参数(包括前列腺体积、尿流率、残余尿等)的比较和分析(客观),可以评价BPH手术疗效。早期的临床试验已经初步证实了绿激光对于BPH患者主观和客观的效果都有显著的改善。

1996年在美国Mayo Clinic首次对10例患者临床应用60 W KTP激光。术中应用F22膀胱镜,并以无菌水持续冲洗,患者无显著性失血或冲洗液吸收,术后无需持续膀胱冲洗,所有患者24 h内拔除导尿管,最大尿流率由术前平均的8 mL/s提升到19.4 mL/s,显著改善142%;术后无排尿困难、血尿或需重新置管发生。 但由于60 W KTP激光汽化速度较慢,多用于前列腺体积 <60mlBPH患者。此时需提高激光的平均功率,从而能更快、更有效地进行组织汽化。

80W KTP 侧输激光系统(Green Light PV系统),激光最高峰值功率为280W,平均功率为30~80W。术中使用F23连续冲洗激光专用膀胱镜,灌洗液为普通生理盐水。一项对139名患者80W KTP术后治疗结果的研究中,患者平均手术时间为38.7mins,手术前后血钠浓度没有明显改变,32%的患者术后无需留置导尿,平均留置导尿时间为14.1hrs。一年后患者AUA症状评分下降82%(由术前24分下降至4.3分);生活质量评分改善77%;最大尿流率由术前7.8ml/s上升至22.6ml/s,平均改善190%;残余尿量减少78%(由术前114.3ml减少至24.8ml);前列腺体积减小37%(由术前54.6ml减小至34.3ml)。术后有13例(9.4%)患者出现持续10天以上时间(10天至6个月)的排尿困难,其中仅有4例患者需要接受药物干预;12例(9%)出现超过10天的暂时性血尿;9例(6.5%)出现暂时性尿失禁7例(5%)由于术后出现尿潴留需要重新留置导尿;无一例需要重新手术病人。

PVP患者术后5年的随访中,AUA评分下降79%,生活质量评分改善80%,最大尿流率上升173%,前列腺体积缩小18%,残余尿减少77%。

一项对406位平均年龄为72岁的BPH患者PVP并发症的研究证实,PVP术中及术后并发症发生率小,是一种十分安全的治疗BPH的手术方式。

 

2 优点

PVP术中即可切除增生的大块前列腺组织,治疗效果显著,能明显改善患者主观和客观效果;手术同时激光束在组织表面形成凝固带,起到止血作用,术中出血少,术后不易引起血尿;术中可以无菌水或生理盐水作连续膀胱冲洗,冲洗液几乎不被吸收,不影响患者手术前后血钠浓度;术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间短,部分患者甚至不需要连续膀胱冲洗,无需插管;病人恢复时间短,很快即可恢复正常生活和工作;术后不会引起逆向射精和性功能障碍。

对于急性尿潴留患者,正处于口服抗凝剂治疗中的患者,年龄较大的合并有慢性内科疾病的患者(〉80岁),前列腺体积大于60g的患者以及不能耐受TURP手术的严重心脏病或痴呆患者,PVP同样有显著效果。

就治疗费用方面,通过对术前治疗和检查费用、手术费用、并发症治疗、再手术费用等多方面费用的综合比较,证明相较其它的微侵袭手术与TURP术,PVP是最为有效(cost-effectiveness)的治疗BPH的手术方式。

 

3 缺点

由于PVP通过汽化作用对前列腺组织进行切割,故术后无标本送病理检查,需在术前结合PSA、前列腺穿刺等明确诊断,若发现肿瘤倾向,应另行处理。

 

比较:

1 其它类型激光手术

1)经尿道前列腺激光切除术(VLAP

1992Costello等首次成功进行经尿道前列腺激光切除术(VLAP),并取得良好的临床效果后,二十世纪九十年代初,VLAP作为一种有效的治疗BPH的手段应用于临床。VLAP应用的是连续发射的输出功率可达60WNdYAG激光,通过光传导设备,传送至前列腺部位,通过接触模式和热效应对组织进行汽化。但由于该方法伴有深部组织的坏死(光学穿透深度10mm)和深凝固层(7mm),术后必须使用支架和导尿管等缺点,故不利于推广应用。

2)钬激光前列腺切除术(HoLAP/钬激光前列腺剜除术(HoLEP

1995年,钬激光(HoYAG)开始应用于临床实践中。钬激光是一种肉眼不可见的脉冲式近红外线激光,其波长为2100 nm,可被水高度吸收。因此激光通过直接接触模式,对组织中的水分进行汽化,达到切割目的,如果无法维持直接接触的状态,势必会减弱激光的切割效应。钬激光的组织穿透非常浅0.4mm,被有效加热的组织非常少,严重影响了汽化的速度,也限制了凝固层的厚度和止血的效果。HoLEP对于巨大前列腺患者有良好的疗效。

PVP相比较,术后患者均症状明显改善,IPSS评分、尿流率等都有明显改善,均无明显差别,但手术时间HoLAP明显高于PVP

以下缺点限制了钬激光在临床上的发展:术中激光切割效应易被减弱,汽化速度和止血效果不理想;术中切除的大块前列腺组织须推入膀胱,经粉碎后才能经尿道吸出体外,需要花费相当长的时间,延长了手术时间;HoLEP需要紧贴包膜将增生的前列腺切除,术者必须很好地掌握腺体和外科包膜之间的形态,学习曲线长。

 

2 经尿道前列腺电切术(TURP

经尿道前列腺电切术是目前临床上最为普遍的治疗BPH的手术方法。手术时将专用的电切镜经尿道到达前列腺,将前列腺组织一块块切割,同时通过电流热灼止血,术后放置foly导尿管,引流尿液。由于电切时灌洗液经切除创面上的静脉、前列腺包膜或膀胱穿孔处、或已切除前列腺组织的包膜层吸收而产生的稀释性低钠血症,易引起经尿道电切后综合症(TURS)。

PVP相比较发现,两者均能明显改善尿流率、IPSS评分以及前列腺体积,但在住院天数、导尿管插管时间、并发症发生方面TURP组明显高于PVP组。

TURP存在以下缺点:手术过程复杂、手术风险大;术中止血困难,术中出血多,术后通常会出现血尿;术后留置导尿管时间长、患者恢复慢(住院天数长);术后并发症常见。

 

 

 

TURP

PVP

麻醉方式

脊麻,全麻

局麻,脊麻,全麻

插管时间/住院时间

所有患者都需要插管,进行连续膀胱冲洗,下尿路感染(UTI)率增加,住院时间长

平均的插管时间为14小时(部分患者不需要插管,无需连续膀胱冲洗) ,住院时间短

恢复时间

长,6周左右

短,2周左右

术中出血

较多

极少

经尿道电切综合症

接近5%

没有

并发症

性功能障碍/逆行射精

多见

少见

抗凝治疗患者

应先暂停抗凝治疗

可进行手术,术中出血少

年龄大合并心肺疾病

手术风险大

安全

 

1TURPPVP比较

 

 

新一代绿激光高性能系统(HPS):

80W KTP激光已经被证实对BPH有显著的治疗效果,但在处理大型的前列腺时,由于单位时间内的能量限制,造成手术时间过长,这需要进一步更新目前系统,提高激光汽化效果。为了克服这些缺点,新一代绿激光高性能系统(HPS)应运而生。

该系统发出同样的532 nm 波长激光和同样吸收特征,区别在于用激光二极管代替弧灯作为激光源来激发NdYAG激光棒,输出倍频为532 nm波长、功率为120 W 的准连续激光,汽化效率更高,在相同的时间内,能够有效汽化更多的组织。系统更新附加双功率踏板:一种是高功率汽化,一种是低功率凝固。该系统还使用了一种改良光纤,加上一种高反射帽限制后散射副作用,以防止激光误伤非手术区域。

HPS优点在于具有更高的汽化作用,在治疗大腺体时,与80W KTP相比明显缩短手术时间;通过改进光线质量和特征,使HPS的光束质量可使焦点在3 mm以内基本不发散、5 mm 以内保持有限发散,这意味着在距光纤35 mm 以内的距离汽化,效果将保持一致;系统更新附加的汽化/凝固双功率踏板,能够做到迅速选择汽化或凝固,有助于术者定位出出血部位后,快速降低功率止血,减少术中出血量;对于尿潴留、口服抗凝剂治疗、前列腺体积 >80ml的患者同样有显著治疗效果。

目前初步的研究均肯定了HPS治疗BPH的疗效,但作为一种新的技术,仍需要进一步的大量临床研究评价该系统的优势和缺点。

 

 

结论:

近几十年的研究可以看出,PVP作为一种安全、有效的治疗手段,具有手术风险小、并发症少、术后恢复快、疗效好等优势,有逐渐取代TURP的巨大潜力。 然而由于术后无法送病理检查,故需在术前诊断明确的基础上实行手术,若出现肿瘤倾向,应另行处理。

新一代HPS的出现又将绿激光系统进一步进行完善,使得激光汽化功率提高,有效缩短手术时间。在不久的将来,PVP有望成为治疗前列腺增生的金标准。

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发表于:2012-12-31 14:39

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