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原创 中风引起的脚部畸形如何治疗?

黎润光 副主任医师 南医三院 足踝外科
2018-01-18 606人已读
黎润光 副主任医师
南医三院

中枢神经系统损伤,病情往往危重复杂,早期重点处理全身情况,后期往往遗留不同程度的后遗症,常伴发一系列足踝部功能障碍,表现为早期肌肉无力,后期拮抗肌痉挛、踝关节僵硬挛缩和足踝足趾部畸形,将严重影响患者日常生活能力,临床处理棘手,需要采取多种方法综合治疗。南方医科大学第三附属医院足踝外科黎润光

一:足踝部功能障碍中枢神经系统损伤的原因

1、脑外伤

2、脑中风

3、脊髓损伤

4、脑瘫

5、颅脑感染

6、其他神经性疾病(如:CMT,Charcot-Marie-Tooth disease 亦称为遗传性运动感觉神经病,腓骨肌萎缩症)

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二、损伤后期伴发足踝部功能障碍的具体表现

肌张力持续增高引起肌肉痉挛,阻碍肌肉伸展,加上肌肉长期处于短缩状态,最终导致关节挛缩畸形及软 组织和肌纤维内在特性改变,关节活动受到限制。这些生物力学改变及神经生理变化,成为痉挛引起肌肉障碍的两大因素。

1、足下垂

中枢神经系统损伤导致小腿前方肌肉无力,后方肌肉挛缩,踝关节周围的肌肉结构发生了生物力学变化,踝关节被牵拉于跖屈体位,并逐渐增加踝关节的僵硬度,行走时踝关节以及足趾不能上抬,影响行走。

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2高弓内翻

神经源性高弓内翻足,常见于脊髓灰质炎后遗症,又被称为小儿麻痹后遗症,儿童由于脊髓灰质炎病毒侵害脊髓前角运动细胞导致肌肉麻痹而引起肢体运动障碍和畸形的一种疾病,所影响的肌肉块数及麻痹的严重程度是可变的;临床上肌无力的程度与运动单位丧失的数量呈正比。

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由于足与踝是躯体上对周围结构及其他因素依赖性最强的部位,而且又承受着大量的应力,因此它们极易因肌肉麻痹而产生畸形。高弓内翻足主要是小腿前方以及外侧肌群不同程度的丧失了动力神经的支配所导致

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3爪型趾

常见于4、5趾屈曲挛缩,不能背伸,形成爪型,行走时,足趾趾端反复与鞋底摩擦,产生硬茧并疼痛,严重时形成压疮以及破溃,不能行走。

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4足踝部(足趾)痉挛

足踝部痉挛,抽筋样表现,常见于中枢神经损伤后,神经元异常放电,导致所支配的肌肉抽搐痉挛,有些病人为持续性痉挛,有些是间断性痉挛,受到刺激的即表现为频繁痉挛。足踝部痉挛在脑瘫的病人较为常见。

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                                                                               左侧1-5趾屈曲挛缩抽搐

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                                                                          右侧2-5趾背伸挛缩抽搐

在治疗前,需要进行病情评估

1、原发中枢疾病与全身情况评估

2、肌肉的萎缩、肌力评估;

3、踝足关节挛缩情况,可复性还是僵硬性,主动与被动的活动范围;

4、肢体力线、步态与运动功能,是否影响生活的评估;

5、疼痛性评估;

6、足踝影像学评估(X、CT、MRI)

在综合方法,定制方案

根据以上的病情评估,结合患者中枢神经损伤或病变时间,制定治疗方案。

1.治疗神经性原发病

如脑梗,需行改善微循环,营养脑细胞治疗,也可以行高压氧治疗等

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2、非手术治疗:

2.1  抗痉挛药物

(巴氯芬、替扎尼定、苯二氮等),易产生全身性不良反应,往往用于弥漫性肌痉挛患者。

最常用的抗痉挛药物为巴氯芬、替扎尼定、苯二氮等,主要作用于脊髓运动神经元与中问神经元;可单独使用,也可联合应用以获得预期疗效。丹曲林钠作用于梭内或梭外肌纤维,通过减少肌质网钙离子释放使肌收缩能力下降.缓解痉挛。

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2.2  肉毒素注射;

肉毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动,使过度收缩的肌肉放松。肉毒索肌肉内注射治疗中枢神经系统损伤后足踝部畸形,是将肉毒素局部注射作用于神经肌肉接头处,以抑制乙酰胆碱释放,缓解肌痉挛。肉毒素局部注射主要不良反应为注射过多引起肌力下降。

可以在B超监控下注射或手术切开下准确定位注射。肉毒素注射,短期疗效显著,容易复发,长期疗效不确定。Kaji等首次通过大规模临床试验证实,A型肉毒素能够显著缓解脑卒中患者下肢肌肉痉挛,改善踝关节功能,提高步行质量。

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2.3 康复训练:

手法,拉伸,肌力训练,被动活动,电疗,磁疗;

日常进行肌肉被动伸展,尤其是注重痉挛拮抗肌的训练,有助于减轻患者肌张力,维持关节活动度和运动范围。

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2.4  石膏矫正;

石膏固定作为物理治疗的辅助措施,应用于中枢神经损伤后出现痉挛患者,可防止关节活动度丧失,促进足跟压疮愈,恢复肌肉长度并抑制反射亢进,避免足踝部畸形发生。

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2.5  外固定支具矫形器;

足踝矫形器的基本功能是保护衰弱或疼痛的肌肉,限制关节异常活动范围,利于对抗肌肉挛缩,预防畸形发生,矫治已出现的畸形,代偿麻痹肌肉的功能,部分地改善患者行走步态;也利于减轻患者肢体承重负荷,促进功能早期恢复。

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2.6新一代足踝外骨骼系统,可望加速康复治疗以及替代足踝功能治疗。

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3.手术治疗

中枢神经系统损伤后足踝部畸形患者经非手术治疗无法矫正足踝部畸形,行走功能受到严重影响时,可采取手术治疗,根据病情,可以选择以下的手术方案。手术治疗仅在非手术治疗无法矫正足踝部畸形情况下实施,主要针对僵硬性挛缩引起的足踝部畸形进行矫正。

如何在动态性痉挛阶段进行早期手术干预,防止足踝部畸形进一步向僵硬性挛缩发展,成为临床研究热点。

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3.1 选择性神经部分切断术(解除痉挛支配神经)

如:胫神经肌支切断术用于痉挛性足下垂的治疗。在显微镜下将这些肌支进一步分成若干小束,应用仪器刺激鉴别,选取阈值低的分支予以切断,保留阈值高的部分。

如此则既可以达到去除小腿三头肌痉挛的目的,又可以尽最大程度地保留肌肉的力量。

3.2软组织平衡手术(松解、延长、肌腱移位)

在挛缩部位的软组织松解,以及挛缩肌腱延长,将肌力较好的肌腱转移至肌力差的部位,已达到肌力平衡的目的,是中枢神经损伤后的足踝挛缩畸形的常用术式。

                                              2(松解足趾跖侧屈肌腱,治疗足趾屈曲挛缩畸形

3.3骨性稳定性手术(截骨或关节融合)

如果患者足踝畸形较重,单纯行软组织平衡手术仍不能矫正或恢复稳定性,那么需要行足踝骨性手术,行截骨或关节融合术。

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CMT病人高弓内翻足,行软组织松解肌腱转位以外,需要行多处截骨术,术后足的外观以及功能得到改善

4. Ilizarov技术(外架缓慢矫正)

随着Ilizarov外架技术的发展,中枢神经系统损伤后足踝部畸形也可以应用Ilizarov外架进行矫正,Ilizarov技术更为微创,矫形更为充分,但是需要携带外架的时间较长。

本例病人为脊髓损伤后出现马蹄内翻足,通过Ilizarov外架技术矫正畸形。

关于中枢神经损伤后的足踝部畸形以及功能障碍的外科处理时机,各文献报道不一,目前认为,应尽早康复措施干预,全程康复治疗,如果康复一段时间后,未有好转,可以考虑手术干预,恢复或改善患者行走功能。

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黎润光 副主任医师

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