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何丽莎 三甲
何丽莎 主治医师
成都市第二人民医院 皮肤科

关于梅毒的那些事

一、.概念:梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病,目前在世界范围均有分布,是十分重要的性传播疾病;可以分为获得性梅毒、先天梅毒和妊娠梅毒等。
二、梅毒的传播途径
梅毒的传染有三种不同的途径。
1. 直接性接触传染梅毒:95%~98%的梅毒是通过性接触感染的。感染后未经治疗的患者1~2年内传染性强,随病期延长传染性逐渐减小。接吻、同性恋、口一生殖器接触,手一生殖器接触等行为同样可传染梅毒,损害可发生在口唇、肛门、舌、咽部、手指等部位。
2.间接接触传染梅毒:梅毒可以通过间接接触传染,传染途径是接触到患者使用过的内衣、内裤、被褥、毛巾、剃刀、浴巾、浴盆、便器等,由于这些用具上可能会沾有患者损害处排出的梅毒螺旋体。因而可产生感染。
3.血源性传染梅毒:有些人可以通过输血传染梅毒,如果供血者是潜伏梅毒患者,他(她)所提供的血液中可能带有梅毒螺旋体。一旦输入到受血者的体内,即可产生感染,这样的患者不产生一期梅毒的表现,而直接出现二期梅毒的症状。所以。对供血者进行梅毒血清学筛选检查是十分重要的。
三、临床表现
(一)潜伏期
梅毒的潜伏期大概在9到90天,当患者感染梅毒后,这个时候的临床血清反应呈阳性,症状暂时隐退。
(二)一期梅毒
发生在感染后3周。在感染处出现一个硬的、无痛性的圆形结节。开始潮红、湿润,渐渐破溃、糜烂,形成溃疡,即一期梅毒硬下疳,是梅毒螺旋体最初侵入之处,并在此繁殖所致,常发生于外生殖器。男性多发生于阴茎的包皮、冠状沟、龟头或系带上。同性恋男性常发生于肛门直肠部。女性常发生于大小阴唇内侧部位,也可发生于子宫颈等处。同时双侧腹股沟淋巴结肿大,但不痛。通过接吻感染者,下疳可发生于唇、下颌部和舌等部位,也可发生于眼睑、手指和乳房等处,有时硬下疳未愈合前可同时伴发其他性病,如淋菌性皮炎。一期梅毒的硬下疳内有很多梅螺旋体,常伴有局部淋巴结肿大,传染性很强。硬下疳持续2-6周后便自行消退而不留瘢痕。但因女性下疳发生的部位较隐蔽,又无症状,常被忽视而增加了传播的机会。一期梅毒如不治疗或治疗不当,螺旋体经血行及淋巴结播散到全身,数周后即发展成二期梅毒。
(三)二期梅毒
未得到治疗的患者,一般于感染后6周至6个月可发生二期梅毒。是由于一期梅毒硬下疳内的梅毒螺旋体经淋巴管到达淋巴结后,通过血液循环播散全身所致。早期可有发热、疲倦、头痛、喉痛、肌肉痛、关节痛、厌食等全身症状。半数以上患者有全身淋巴结肿大,偶有肝脾肿大。血像可有白细胞增多,贫血和血沉升高等。二期梅毒病程中可发生片状或弥漫性脱发,一般脱发都可以自愈。二期梅毒有时会危及神经系统、骨骼或眼等器官。如没有得到治疗,l-2年内常可复发,此时传染性很强,亦可自然好转为潜伏梅毒。约70%的患者表现有皮疹,叫梅毒疹。梅毒疹可有多种不同表现,一般分布对称广泛,无痒感。
1、斑疹型梅毒疹:这是最初出现的梅毒疹,为红色、棕色或色素沉着玫瑰疹,多先在躯干开始发生。其后发展到四肢、手掌及足底等。红斑呈圆形,基本对称分布于手掌和足底。这就是梅毒俗称“杨梅大疮”的缘故。
2、丘疹型梅毒疹:这是由于病程发展,有些斑疹可增厚演变成丘疹。好发于躯干、臀部、小腿、手掌、足底和面部等处。可表现有斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性、环状、牛皮癣样等损害。
3、扁平湿疣:这是发生于外生殖器部、肛门周围等皮肤皱折和潮湿部位的丘疹。损害表现为光滑、肥厚、扁,平,表面覆有灰色薄膜,内含有大量梅毒螺旋体。扁平湿疣的传染性比其他二期梅毒疹更大。
4、约30%的患者有口腔粘膜损害,叫粘膜斑。损害表面覆有灰色薄膜,内含有大量梅毒螺旋体。
(四)三期梅毒
出现于感染后二年以上。主要有如下几种:
1、晚期良性梅毒。其基本损害为树胶肿,可能是对梅毒螺旋体抗原的一种炎症反应所致,其发病机制仍不甚清楚。显微镜下,活动性损害为肉芽肿病变,陈旧性损害为广泛的纤维化。在树胶肿内一般找不到梅毒螺旋体。此种炎症可侵犯任何器官,但最常见的是侵犯皮肤和骨骸。皮肤损害表现有真皮或皮下结节,溃疡性结节和树胶肿。结节常发生于面部、躯干和四肢,呈群集分布不对称,无痛性,进展缓慢,逐渐发生溃疡。溃疡一般由中央开始缓慢愈合,遗留瘢痕。皮肤树胶肿呈单个硬结,逐渐增大成浸润块,崩溃后形成溃疡,病程中一些区域自愈遗留瘢痕形成。如口腔粘膜和鼻粘膜受累时,可导致鼻中隔和软硬腭穿孔,骨骼损害主要有骨膜炎、骨树胶肿等。
2、心血管梅毒。可有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。
3、神经梅毒。可有脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等。
4、危害程度增加,致残致死率上升。
(五)先天性梅毒
先天性梅毒是由母体通过胎盘传给胎儿,常引起早产和死胎。
1、早期先天性梅毒。症状发生在两岁以内者。主要表现有鼻炎,此外还可表现有咽炎、消瘦、失眠、淋巴结和肝脾肿大、骨软骨炎、假性瘫痪等。皮肤粘膜损害表现有丘疹鳞屑性或大疤性皮疹、扁平湿疣、粘膜斑等。
2、晚期先天性梅毒。症状发生在两岁以上者。表现有实质性角膜炎、梅毒齿、神经性耳聋等。其他一般与三期后天梅毒相似。
四、梅毒的诊断
各期梅毒都有特殊的临床症状和特点,若见下疳伴有淋巴结肿大,全身广泛对称,特别是同时在手掌、足跖有斑疹或丘疹而无痛痒症状,或生殖器部有湿润增生斑丘疹块并伴有全身性淋巴结肿大时,应考虑到早期梅毒的可能。若病人有不洁性交史,梅毒的可能性更大。
此时应进行实验室检查,实验室检查有梅毒螺旋体检查和梅毒血清反应检查。临床常用的螺旋体检查法为暗视野映光法,梅毒螺旋体的螺旋紧密规则,折光强,运动活泼,易于辨认。发现梅毒螺旋体对一期梅毒诊断很有帮助,特别是已出现下疳而血清梅毒反应未转为阳性前更有诊断意义。
在二期梅毒的粘膜斑、湿丘疹和扁平湿疣等病损内也容易找到梅毒螺旋体。梅毒血清试验方法很多,所用抗原有非螺旋体抗原和梅毒螺旋体抗原两类。过去常用粗制牛心心拟脂抗原做沉淀试验和补体结合试验。以梅毒螺旋体作抗原的试验,国际上常用的有荧光螺旋体抗体吸收试验、苍白螺旋体血凝试验等,其特异性强,敏感度高。梅毒血清试验对各期梅毒的诊断都很重要,早期梅毒常有强阳性反应。
潜伏梅毒和无症状神经梅毒因无活动的临床症状,主要靠梅毒血清试验诊断,但应注意梅毒血清试验可以出现假阳性反应,一些非梅毒的疾病,如疟疾、系统性红斑狼疮等可出现阳性反应,称为生物学假阳性反应。在下疳的早期,梅毒血清反应常为阴性,晚期梅毒中也可阴性,特别是在晚期神经梅毒的脊髓痨患者阴性率可达30%-50%。
五、并发症
1.黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎,是一种癌前期损害,应严格观察。
2.心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等。
3.神经梅毒发病缓慢,可发生脊髓膜炎,可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。
六、治疗
梅毒治疗原则早期、足量、规则用药,首选青霉素,治疗后要追踪观察,对传染源及性接触者应同时进行检查和治疗。
治疗药物
(一)青霉素类 为首选的高效抗梅毒的药物,且应该持续2周以上,常用的有苄星青霉素、普鲁卡因青霉素和水剂青霉素。
(二)头孢曲松钠 有治疗梅毒的报道,取得了良好的近期疗效,但在剂量、疗程和远期疗效尚无确切的经验。
(三)四环素类和红霉素类 疗效较青霉素为差,通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。四环素类常用的有四环素、多西环素和米诺环素,孕妇及儿童禁用。红霉素类常用的有红霉素、阿奇霉素,孕妇慎用阿奇霉素。
七、治愈标准
(一)临床治愈 一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合消退,症状消失。但是以下情况不影响临床治愈的判断,继发或遗留功能障碍(视力减退等);遗留疤痕或组织缺损(鞍鼻、牙齿发育不良等);梅毒损害愈合或消退,梅毒血清学反应仍阳性。
(二)血清治愈 抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应(非梅毒螺旋体抗原试验)由阳性转变为阴性,脑脊液检查阴性。一期梅毒(硬下疳)初期,血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗,可以不出现阳性反应,这种情况不存在血清治愈的问题。
七、预防
预防其他传染病一样,首先应加强卫生宣传教育,反对不正当的性行为,其次应采取以下预防措施。
1.追踪病人的性伴侣,包括病人自报及医务人员访问的,查找病人所有性接触者,进行预防检查,追踪观察并进行必要的治疗,未治愈前配偶绝对禁止有性生活;
2.对可疑病人均应进行预防检查,做梅毒血清试验,以便早期发现新病人并及时治疗;
3.发现梅毒病人必须强迫进行隔离治疗;
4.对可疑患梅毒的孕妇,应及时给予预防性治疗,以防止将梅毒感染给胎儿;未婚男女病人,未经治愈前不能结婚;
5.对已接受治疗的病人,应给予定期追踪治疗。
八、梅毒的危害
1.梅毒螺旋体结构变异、产生抗药性。变异的螺旋体犹如升级后的的电脑操作系统,功能更加完善,毒性更强,更不容易治疗。同时临床抗生素的滥用加速了螺旋体对药物的耐药性的产生,给传统治疗带来困难。
2.危害程度增加,致残致死率上升。由于螺旋体变异后毒性增强,对身体器官的损伤程度加重。而且变异后病情发展迅速,加之传统治疗效果差,致使梅毒对身体的致残率和致死率增加。不及时治疗将导致器官的功能丧失,甚至危及生命。
3.梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统。可引发脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等。
4.螺旋体危害心血管系统。可导致主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。
5.螺旋体损害骨骼系统。引起组织和器官破坏,功能丧失,导致残疾或死亡。
6.导致心理疾病。梅毒是性病,长期患病,承受的心理压力很大,久而久之产生心理疾病。
7.皮损不适症状,影响正常的生活。梅毒患者生殖器会出现的溃疡、脓疱、斑疹等不适症状,造成分泌物多,形成恐惧心理,影响正常生活。
8. 女性的危害程度比男性更大。女性患梅毒后不但危害自身健康,而且可传染给胎儿,造成早产、流产及死产,少数活产的胎儿也很可能有胎传性梅毒。
9.梅毒通过性传播感染梅毒螺旋体患病后,早期侵犯生殖器和皮肤,晚期侵犯全身各器官,并导致很多严重的并发症,几乎累及全身各个脏器,最终导致死亡。
10.传给伴侣或儿女,危害他人健康。梅毒患者不但危害自身健康,且可传染给妻儿,造成早产、流产及死产,少数活产的胎儿也很可能有胎传性梅毒。
11、性功能丧失,导致残疾或死亡。由于螺旋体变异后毒性增强,对身体器官的损伤程度加重,引起组织和器官破坏,功能丧失,导致残疾或死亡。

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何丽莎
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