哪些肺结节术前得做穿刺？

如果肺内长了不明结节，也拍了片子，抽血化验了肿瘤标志物等，临床医生会综合这些信息，给出结节趋于良性或恶性的概率，如果不能完全排除肺癌，那么就有积极干预的必要。干预的措施包括：直接手术切除、穿刺活检、等待观察。如果直接手术，结节是恶性，于医生来说是比较好的，绝不枉切一个不是肺癌的肺。另一方面，如果手术后结节是良性的，于病人来说是极其幸运的，终于不是肺癌。

任何手术都是有风险的，如果切的是良性结节，而病人恰巧又出了致命性的并发症，事情就不好玩了，病人会质疑医生当初建议做手术的适应症，就连医生同行都会怀疑医生做手术的用心，最后换来一句反问：为什么不穿刺确诊肺癌之后，再进行手术？这个时候诊疗指南里提到过的“对于高度可疑肺癌的不明结节可以选择直接手术切除活检”似乎都变成了一纸空谈。病人对所有的不明肺结节手术都抱有良性的幻想，虽然对于医生术后告知肺结节是良性的非常欢呼雀跃，但是医生才不愿意切良性结节呢，那是自己判断失误的证据，搞不好还要被“反咬一口”。

所以，我大概总结了肺结节在术前穿刺的适应症：

1、家属和病人要求穿刺确诊的；

2、高风险的手术病人：高龄，合并心肺疾病对手术耐受度差的，容易并发术后并发症的；

3、直接切除范围过大的，比如结节很小，但深在肺实质内，需要直接做肺叶切除才能切除结节的；

4、多发肺结节或者双肺结节，无法抉择治疗方案的。

其实不管哪一条适应症，都不是绝对的，存在主观和商量的余地，也正是因为没有肺结节进行术前穿刺的绝对适应症，才给了临床处理肺结节无限的可能。

所以，等待观察在某种程度上适合一切的肺结节。8mm以下的肺结节目前诊疗指南推荐可观察等待；对于可疑炎症感染的肺结节，还可以采取先“消炎”的处理；高度可疑肺癌的结节，可通过等待观察，判断生长的速度，预估结节的倍增时间，决策切除时机。

也不是所有的肺结节都能穿刺的，因考虑到小于1cm的肺结节穿刺假阴性率（穿刺为良性，但实际上因为没穿刺到，穿歪了，穿到坏死组织等原因，导致肺癌被漏诊）明显上升，通常不建议过小的结节进行穿刺，这一点和“小于8mm的结节推荐观察”不谋而合。

肺结节穿刺是一种侵入性活检，当然也会存在一定的风险。比较常见的包括：气胸、出血、疼痛和发热、胸膜反应、空气栓塞、针道转移等。出血如果是大量的，积存在胸腔内叫血胸，经支气管排出体外常引起咯血，严重者可引起窒息，另外空气栓塞虽然少见，但比较危险。据报道，肺穿刺的总病死率为0.15%。肿瘤因为穿刺引起的针道转移，是很多人比较关心的问题，大约在30多年前，有报道针道转移的发生率为0.5/10000，而后有研究报道，经皮肺穿刺无一例发生种植转移，因为现在使用的穿刺针都是套管针，拔针时针芯插入套管内作为保护，不会引起细胞脱落，所以那种想当然的“穿刺会引起肿瘤细胞活跃、转移”的说法是没有科学根据的。