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李双
李双 主治医师
上海市第一康复医院 骨科

腰痛痛的辨析

一. 腰腿痛多发,<疼痛门诊占20.21%,疼痛病房占35.71%>,原因繁多,病情复杂,诊断困难,疗效难以保证,为确保疗效,必须诊断明确,从繁多的病因复杂的病情中,辨析发病规律选择有效的治疗方法。   二. 1、辨别清楚腰腿痛的科室归属,避免延误诊治.。 2、针对疼痛的病因及病情特点,采取特效安全的治疗方法。3、知晓病人全身状况,确保治疗安全。 上海市第一康复医院骨科李双
  三. 辨别清楚腰腿痛的科室归属,避免延误诊治。各临床科室均有引起腰腿痛的疾病,只有辨别清楚腰腿痛的科室归属,才能将到疼痛科就医,而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确的转到相关科室,避免延误治疗。
  四. 辨别清楚腰腿痛的科室归属,避免延误诊治。
  1) 良性肿瘤:1、椎管内脂肪瘤。2、脊膜瘤。3、畸胎瘤。4、椎体血管瘤。5、椎体骨髓瘤。
  2) 恶性肿瘤:1、股骨转移瘤。2、多发行骨髓瘤。3、肝癌骨转移。4、肾癌术后复发转移。
  病例一、多发性骨髓瘤 男,71岁,开始诊断为腰椎间盘突出症,行推拿治疗后疼痛加重,一般情况恶化,请疼痛科会诊,查骨髓像异常浆细胞占80%。血浆球蛋白升高,尿本周氏蛋白阳性。腰椎MRI显示弥漫性和灶性浸润,矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低,在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影;矢状面STIR像示:椎体信号不均匀性升高,诊断为多发行骨髓瘤,转血液内科行积极化疗和支持疗法。
  3) 骨性腰椎管狭窄症 :有马尾神经受压缺血表现,间歇跛行,腰腿痛,但症状、体症分离,可借助CT确诊。这种病例,大多数可行非手术治疗缓解症状,但我科有20%病例保守治疗无效,转骨科行椎管扩大手术治疗,症状缓解。
  4)真性腰椎滑脱症:病例二 女,45岁,韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂,并1度腰椎滑脱,腰椎椎间关节半脱位,回韩国行手术治疗。
  5)腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄症或间盘钙化或马尾神经综合征。
  五. 针对疼痛的原因及特点,采取特效安全的治疗方法。
  1) 明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施,同时,还可打破病情发展的恶性循环,为治愈疾病提供条件。但是实践证明,尚有不少病例,神经阻滞的镇痛效果不持久,必须明确病因,采取对因治疗,才能从根本上解除疼痛。
  ⑴ 急性感染引起的疼痛,必须积极有效的抗感染治疗,才能彻底永久地解除疼痛。
  病例一: 女,52岁,丹毒。
  病例二: 男,46岁,脊柱炎。
  ⑵ 腰椎TB: 曾误诊为腰椎间盘突出症,来我院疼痛门诊,问出午后低热,盗汗史。化验:ESR87mm/h。CT示:L4.L5椎体破坏。
  ⑶ 肌筋膜疼痛综合症(MFPS)
  范围局限,痛点明确:病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗,病史长者再加用针刀疗法,均配用NSAIDs。范围弥散,痛点不明确者:采用中药汽疗,SSP,范围局限,查到压痛点后,再用注射和/或针刀疗法。
  ⑷ 脊神经后支卡压综合征(SPRCS):腰腿痛不过膝,小关节外缘投影处压痛,放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞疗法,针刀疗法,冷冻疗法,射频疗法等治疗。
  ⑸ 小关节功能紊乱综合征(FJDS):有外伤史,腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重,小关节投影处叩击痛。行小关节内注射,针刀行关节腔减压,再行手法矫治。
  ⑹ 强直性脊柱炎(AS):综合治疗:可行中药汽疗,针刀松解,手法矫治,NSAIDs和特殊药物(火把花根,转移因子,SASP, MTX)治疗以及功能锻炼等。
  ⑺ 痛风:急性发作期:秋水仙碱,消炎痛; 非发作期:减少尿酸生成药—别嘌呤+速尿酸排泄药—丙磺舒
  2)分析疼痛特点,确定病变位置。对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病,只有对病变准确定位,才能确保治疗到位,收到针到病除的效果。
  仅举三种疾病为例
  ⑴ 腰椎间盘突出症:首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经,再沿该脊神经径路寻找病变,符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X 线平片或CT片测量准确定位,穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位,收到满意的溶盘效果。
  ⑵ 神经根炎:确诊,定位方法和程序同椎间盘突出症,只是CT发现的病变是变粗的神经根,注射的药物是消炎镇痛药。
  ⑶ 神经根粘连:溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后,疼痛消失或缓解,但约60%的病人仍有酸胀,麻木等不适,甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿,渗出后,周围纤维组织增生,引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗,可收到立竿见影的效果。
  六、知晓病人全身状况,确保治疗安全。为确保满意安全的治疗效果,在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时,还必须了解病人的全身情况,重要脏器功能,有无过敏史,对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现那些不良反应,如何进行预防和处理等。对合并高血压,冠心病,糖尿病的病人,必须经过充分针准备,待血压,新功能,血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密检测,做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人,必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。 我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人,侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后阻滞高平面(达T4),血压下降,严密观察,吸氧和加快输液,血压在10分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利,回抽无脑脊液,快速注药时有明显的神经根刺激反射,即剧烈放射痛至主诉区域。我们分析,发炎神经根的鞘膜通透行增加,在高压注射消炎镇痛夜时,药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此,现在我们规定,对神经根炎严重的病例,行侧隐窝注射消炎镇痛液时,一要先给试验量观察;二要注射压力小,注射速度减慢;三要延长注射后观察时间。
  七.结语。
  总之,在疼痛临床面对的腰腿痛病人,其病因,病情及病程进展各不相同,只有仔细辨析,才能正确处理,获得满意的临床效果。

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