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李松 三甲
李松 主任医师
广东省中医院 心血管病专科

心衰的液体管理

心衰的液体管理


广东省中医院芳村分院 陈晖(研究生)

 

一。右心衰竭:腹胀纳差,恶心呕吐颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性肝脏肿大水肿,胸水、腹水,紫绀 广东省中医院心血管病专科李松

二。心力衰竭的药物治疗:

  肯定为标准治疗的药物

       利尿剂

       l  ACEⅠ/ARB

       l β-受体阻滞剂

       l 洋地黄制剂(重要辅助)

三。利尿剂的适应证

n所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。

nNYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。

n应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。


四。利尿剂的选择

n仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100mg/d已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。 

n有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。 

n利尿剂不能作为单一治疗,一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一

(一) 用量不足

n液体潴留,降低ACEⅠ反应;

n增加使用β-受体阻滞剂的危险

(二)不恰当的大剂量

n血容量不足

n低血压

n肾功能不全

心衰的液体管理


五.液体潴留的评估

症状:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心慌心悸,尿量减少,腹胀

查体:体重增加(短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标),颈静脉怒张,双下肢或全身水肿,腹水(移动性浊音)、胸水(叩诊异常浊音)。

辅助检查:肺部啰音,胸片提示肺淤血、肺水肿,心界扩大,BNP升高。


六.记24h出入量    

食物含水量

水果含水量

大便含水量


七.监测体重   

n每日测定体重以早期发现液体潴留

n如在3天内体重突然增加2 kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿) ,  需加大利尿剂剂量

 

八.限

n 心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄入很重要

n要避免成品食物,因这种食物含钠量较高

n钠盐摄入: 轻度心衰2~3 g/d

                     中-重度心衰患者应<2 g/d

n慎用盐代用品 (尤其肾功不全者),因常富含钾盐,如与ACEI合用,可致高血钾症

 

九.限水

n严重低钠血症(血钠<130mmol/L)者,液体摄入量应<2 L/d


十.心衰的液体管理

 慢性心衰急性加重时

n在发生急性加重症状之前,常有水钠潴留的发生

n对于CHF患者应加强自我管理,监测体重变化

n如3天内体重增加2 kg以上,应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善

n对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂,必要时静脉给予襻利尿剂,同时注意监测血钾

慢性心衰急性加重期

  收缩压          肺淤血                静脉用药

 

      >100                   +                   呋塞米    血管扩张剂

 

    85-100                +                 血管扩张剂  正性肌力药 

 

       <85                    -                          快速扩容

 

       <85                    +                  血流动力学监测下补充

                                                     血容量,正性肌力药或

                                                      去甲肾                                                                   

出现低钠血症时

n缺钠性低钠血症发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有体位性低血压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐。

 

n稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理。

 

出现低血压时

n无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量

 

n有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿,并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺

  (Ⅰ类,C级)

对利尿剂的反应

n取决于药物浓度和进入尿液的时间

n轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好,因其从肠道吸收快,到达肾小管的速度也快

n随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注),药物吸收延迟,且肾血流和肾功减低,药物转运受损---需加大利尿剂剂量

n最终出现利尿剂抵抗

   

十一.利尿剂抵抗时

n常伴有心衰症状恶化

n对策为: 呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h

n2种或2种以上利尿剂联合使用

n或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100~250μg/min

 

十二。心衰的液体管理

心衰液体管理过程中的注意事项

1. 滴速:严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则 ,心脏病人20-30gtt/min,而 严重心衰病人 :成人 ≤20gtt/min,婴幼儿 ≤10gtt/min ;

2.密切监测尿量、体重、血K等电解质 ;

3. 负平衡管理:应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入,过分严格控制钠盐,可导致低钠血症 ;

4.称体重:早餐前、穿相同的衣服称,通常使体重每日下降0.5-1kg左右 ;

 

十三。心衰液体管理过程中的注意事项

难治性心衰患者严格控制液体入量 :24小时总入量宜控制在<1500ml,尿量>1500ml。 24小时总入量宜控制在<1500ml,尿量>1500ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定,间质性肺水肿应负500-1000ml,肺泡性肺水肿应负1000-1500ml,极度肺泡性肺水肿(大白肺)时24小时负平衡1500-2000ml也不为过 ;

十四。心衰液体管理过程中的注意事项

利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整,如体重增加超过0.5kg/d,则可能要增加利尿剂的剂量,特别是在1-3天内体重增加2kg,则要问病人是否喝水过多?或尿量减少?而分别加以处理 ;

利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征(颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失)。


长期维持, 监测体重

n一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定),  即以最小有效量长期维持。

n在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量(Ⅰ类,B级)

n每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(Ⅰ类,C级)。

 

李松
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