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李松建 三甲
李松建 主任医师
珠江医院 骨科中心

髋关节痛到底什么原因

一、髋关节痛原因

髋关节解剖结构复杂,造成髋部疼痛的病因也复杂多样,除老百姓耳熟能详的股骨头缺血性坏死这类疾病以外,像髋关节骨关节炎、骶髂关节病变和腰椎病变等均可能导致髋周围疼痛。下面就几种可能引起髋部疼痛的疾病做简要介绍。

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1.髋关节骨关节炎:由髋关节软骨发生退行性变和损伤所致,临床表现为关节疼痛和活动不灵活,原发性病因是年龄衰老,继发性病因有长期不合理姿势和运动、先天性关节发育异常、创伤及药物等。病程日久会由于髋关节反复活动,导致股骨头和髋臼出现骨质退变和增生,髋关节间隙变窄造成关节软骨发生摩擦,导致软骨不同程度损伤。

2.髋关节撞击综合征:主要是由于股骨颈或髋臼的发育出现了异常,导致了股骨颈与髋臼在正常活动范围内出现了相互之间的撞击,由此出现髋部疼痛。天长日久,随着撞击的加剧,髋臼或股骨头边缘的软骨出现了损伤,疼痛亦逐步加重。由于撞击多发生在髋关节屈曲时,而且撞击的部位主要位于髋关节前方,因此常常出现腹股沟区域的疼痛,尤以双腿并拢下蹲时最为明显。另外,由于患者的年龄较轻,发病时间不长,病变发生的部位比较特殊,以及病变主要是累及软骨组织,所以早期普通的X线检查难以发现病变的存在。需要进行详细的查体及特殊体位的X线检查。


3.成人髋关节发育不良:发育性髋关节发育不良传统诊断名称为先天性髋关节脱位,1991年美国骨科学会(AAOS)和北美小儿骨科学会(POSNA)统一称之为发育性髋关节发育不良或发育性髋关节脱位。是由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良,表现可以从轻重不同的髋臼浅平到髋关节不同程度的半脱位,同时伴有股骨近端的畸形。成人髋臼发育不良是成人髋关节骨性关节炎的重要致病因素之一,占髋关节骨性关节炎病因总数的20%~50%,亦是中年人长期髋关节疼痛的常见原因。早期无明显的症状,故不易早期诊断。根据畸形的轻重,出现症状的年龄可以从十几岁到40岁。初期表现为运动后的髋部酸胀不适,久站及长时间行走后加重,休息后减轻,然后逐渐出现疼痛,以大腿根部、腹股沟区为主,有时会伴有膝关节疼痛。值得注意的是,出现疼痛就意味着髋关节软骨出现了损伤。普通的骨盆X线检查就能发现异常。

4.股骨头缺血性坏死:是骨科常见难治类疾病,由于股骨头血供损伤或中断,引起骨细胞及骨髓成分死亡,继发骨头塌陷、髋关节疼痛并功能障碍。致病原因可分创伤性和非创伤性两大类,创伤性主要是因为髋关节骨折、脱位等髋部外伤引起,非创伤性在我国主要原因是糖皮质激素的不合理应用及长期酗酒。临床表现为髋关节及臀后侧疼痛,髋关节活动受限。早期 X线片无明显改变,核磁共振检查常常会帮助确诊早期病变,晚期患者影像学检查会出现股骨头明显塌陷、髋关节边缘增生、关节间隙融合或消失。有些患者既无髋关节创伤史,也无酗酒和糖皮质激素药物应用史,为特发性股骨头缺血性坏死。


5.强直性脊柱炎:其早期症状常表现为下腰、臀及髋部疼痛和关节僵硬,疼痛往往在休息和不活动时加重,伴有晨起时髋关节和骶髂关节僵硬感,常见于青壮年男性,多为双侧骶髂关节和髋关节同时发病,X线片检查股骨头保持圆形无塌陷,但关节间隙变窄、消失甚至融合。此外,对于此病诊断还有一实验室特异性检查即HLA-B27 阳性,因此容易和髋关节骨性关节炎及股骨头缺血性坏死相鉴别

6.类风湿性关节炎:也可以引起髋关节疼痛,表现为髋部疼痛和僵硬,往往在晨起下地负重时疼痛明显和长时间僵硬感(10 分钟以上),临床常见女性患者,X线片检查可见股骨头保持圆形,但髋关节间隙变窄或消失,严重患者股骨头关节面及髋臼侵蚀,实验室检查风湿指标及血沉均出现异常改变。

7.腰椎间盘突出症:腰椎间盘突出症为骨科临床最为多见的疾患之一,青壮年多见,重体力劳动者及长时间坐立工作者多发,近年依据国内外流行病学统计,发病人口比率和绝对数值均呈上升趋势,且发病年龄趋于年轻化。腰2-3、腰3-4 阶段椎间盘突出症均可引起腰臀和髋关节周围疼痛,腰4-5、腰5-骶 1 阶段椎间盘突出症所引起的臀后外侧疼痛也经常被患者形容为“胯痛”和误以为是髋关节疾病。

此外,还有像化脓性关节炎、髋臼盂唇损伤、髋关节滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、暂时性骨质疏松征(ITOH)、股骨头挫伤、滑膜疝(滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变)、结缔组织病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等疾病也可以引起髋关节疼痛及活动受限。所以当出现髋关节疼痛时应及时到医院进行详细检查和进行鉴别诊断

二、髋关节置换术

当关节病变较严重时,关节面严重磨损破坏,甚至出现变形,导致关节疼痛,功能受限。当髋关节反复疼痛且开始防碍正常行走,甚至出现跛行,行走距离逐渐缩短,有时上下楼梯或自椅子上站起时会产生或加剧疼痛,当这些症状逐渐影响日常生活与工作时,口服抗炎镇痛药物等保守治疗往往无效,可能需要作人工髋关节置换术来改善症状。它的适应证主要包括晚期骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死和强直性脊柱炎等。此外,老年人股骨颈陈旧性骨折,髋关节半脱位、脱位,髋臼发育不良合并有严重的继发性骨关节炎者,以及关节周围的肿瘤(良性和恶性)切除后也可行人工髋关节置换来重建关节功能。

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人工髋关节假体种类繁多,按其固定方式,可分为骨水泥型和非骨水泥型假体。前者一般用于老年人,后者更适合年轻患者。非骨水泥关节压配式生物学固定假体,假体的表面多为钛丝或羟基磷灰石涂层,有助于骨组织长入并和假体牢固结合,以获得长期固定。关节的对合面由金属股骨头和聚乙烯塑料髋臼内衬组成,由于聚乙烯塑料易磨损,产生的聚乙烯颗粒可引起假体周围骨组织吸收溶解,进而导致假体松动失败,因而,近年来出现了以金属对金属以及陶瓷对陶瓷的人工关节对合面设计,以降低磨损,减少人工关节假体无菌性松动的发生。几乎所有的病人均会问起:人工关节可以使用多长时间?是不是价钱越贵的假体使用的时间就越长?没有人能够确切知道关节假体到底能维持多长时间,多数医生会告诉病人髋关节假体的寿命为10~15年。一般而言,假体寿命不能单纯以材料的好坏而论,还取决于医生的安装技术、病人使用的爱惜程度等,就好比我们买了一双鞋子,使用的越爱惜,保养的越仔细,穿的时间就越长;相反,再好的鞋子也不见得能穿的很久。

1、并发症及髋痛原因分析:
  随着人工髋关节手术开展越来越多,并发症成了制约其疗效的主要因素。这些并发症包括:脱位、感染、血管神经损伤、静脉栓塞、假体周围骨折和无菌性松动等。其中以感染最具破坏力,所幸它发生率较低。关节假体无菌性松动是最常见的远期并发症,也是造成人工关节失败的主要原因。髋关节假体松动时,患者常常出现髋关节疼痛,不稳和髋关节乏力等症状,往往需要行人工髋关节翻修术,即第一次关节置换术失败后的再手术。与初次人工髋关节置换术相比,翻修手术要更困难、更复杂。相对来说,手术成功的机会也会降低。有一些患者手术后会出现髋关节疼痛,手术后3个月内的髋痛可能与组织创伤水肿、感染炎症、人工关节假体安装过紧、关节的不适应等有关。晚期髋痛要考虑到假体的无菌性松动和晚期深部感染,前者疼痛的特点是活动后疼痛加锯,后者是静息痛,即休息时仍感觉到疼痛。疼痛的部位也很有关系,一般腹股沟部位的疼痛多与髋臼侧病变有关;而大腿痛则多与股骨侧病变有关。少数患者手术后的疼痛表现为大腿痛,常见的原因可能与股骨假体远端过紧或过小,有微动存在有关,约有三分之一的大腿痛原因不明。
2、术后康复及注意事项:由于上述的原因,术后功能康复锻炼和正确使用关节才显的尤为重要。功能锻炼的最佳时间在术后半年以内。一般术后2-3天就可以在医生的指导下进行肌肉力量和关节活动锻炼,术后10-14天伤口拆线,即可出院,出院后按医生指导的方案进行扶拐行走和上、下楼梯功能锻炼。一般髋关节屈髋不宜大于90度,避免两下肢做二郎腿交叉动作;不要弯腰屈髋拾东西或坐低位马桶;上、下楼梯或从座椅上站起时,最好能用手辅助支撑,以减少这些动作对关节假体的损害。此外,我们也希望病人能保持理想体重,遇到伤口肿痛加剧,有分泌物、听到关节有异常声响或是关节受伤造成行走困难时,应立即返院检查。当有牙疾需找牙医治疗,皮肤上有任何伤口发炎或需接受其它手术时,宜应用抗生素治疗,以免细菌进入关节,导致严重感染。

三、置换术后康复

(一)第一阶段为术后1天-4天,此时的康复目标为:①减轻肿胀和疼痛。②使用辅助器具在平地上独立走动。③了解并遵守术后禁忌动作。④独立的转移训练及安全地上下床/轮椅/马桶。

具体康复治疗方法如下:

1、控制肿胀和疼痛:可以进行物理治疗包括冷疗或冰敷、磁疗、紫外线治疗等。

2、术后第1天开始做训练,注意运动时髋屈曲不超过90°。

3、术后第1天始进行转移训练,先从平卧位转为坐位,再从坐位转为站立位。在体位转换过程中要从手术侧离床并避免术侧肢体受力,还要充分利用上肢的辅助。

4、在训练中如果没有疼痛、疲劳和头晕,则可在术后第1天开始行走训练。

5、肌力训练:股四头肌等长收缩(图3)、踝泵训练(图4)、 仰卧位屈髋45°、坐位伸膝及屈髋(<90°)练习、患者扶住床或助行器站立位患侧后伸腿(图5A)和髋外展训练(图5B)。

6、开始进行髋关节被动活动,但是需要注意避免前面所述四种体位。

7、在助行器辅助下进行步行训练(图6)。

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图3股四头肌等长收缩训练。方法为用力绷紧大腿下压床面,每次训练30-50秒,中间休息10秒,直到大腿略微出现酸胀感。

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图4 踝泵训练。用力踝跖屈(A)和背伸(B)每次训练2-4组,每组20-40次。

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图5 辅助下站立位训练。

患侧髋后伸(A)和外展(B)。

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图6 助行器辅助下进行步行训练。

(二)第二阶段为术后4天-2周,此时康复目标为:①减轻肿胀和疼痛。②2周髋伸直正常,屈髋可达90°(但<90°)。③可以独立进行家庭训练计划。

具体康复治疗方法如下:

1、继续控制肿胀和疼痛。

2、关节持续被动活动(CPM)训练,每天增加5-10°,注意屈髋<90°。

3、肌力训练:重复上述动作,可以根据患者具体情况增加适当阻力。

4、步行训练,纠正患者异常步行姿势。

5、训练结束后,进行冷疗10分钟或者冰敷10-15分钟。

6、开始上下台阶训练:先迈患侧,后迈健侧(图7)。

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图7 上下台阶训练。

先迈患侧,(B)后迈健侧。

三)第三阶段为术后2周-8周,此时康复目标为:①控制肿胀和疼痛。②无辅助装置下步态基本正常。③髋关节后伸0-15°。④独立进行日常生活活动。

具体康复治疗方法如下:

1、髋部周围肌力训练。

2、俯卧位肌肉牵伸:牵伸股四头肌(图8A)、小腿三头肌(图8B)等。

3、功率车训练:①空踏自行车训练(图9),每次练习2-4组,每组10-20个。②功率车训练:一天2次,每次30分钟(图10)。训练中注意患侧屈髋不超过90°,防止髋内外旋转。

4、臀中肌再强化训练,使用壳式运动(图11)和腰背肌再强化训练,也可以采用桥式运动或悬吊训练,每次训练2-4组,每组8-15个(图12)。

5、闭链动力性训练::下蹲练习:每次训练2-4组,每组5-10个。注意屈髋小于90°(图13)。

6、本体感觉/平衡功能训练:本体感觉训练可以通过在沙发垫上进行步行,也可以利用康复中心专业的仪器训练(图14)。平衡功能训练:患者站立位,家属前后左右推动患者,让其在此过程中保持平衡。

7、教会患者学会捡物,患者可以利用工具捡起地上的物品(图15);或患者上身直立,健侧向前迈出一步,双腿同时屈膝直到捡起地上物品(图16)。

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图8俯卧位肌肉牵伸训练。牵伸股四头肌(A)和牵伸小腿三头肌(B)。

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图9空踏自行车训练

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图10 功率车训练,注意患者身体稍后仰。

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图11髋外展训练。(A)患者侧卧位,患肢在上,两腿中间垫枕头,防止患侧越过身体中线。(B)患侧肢体张开到最大位置。每次练习2-4组,每组20-30次。

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图12悬吊训练:起始位(A)和腰部、臀部离开床面到最大高度(B)。

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图13 下蹲练习:背靠墙壁,理疗球置于身后,从站立位开始下蹲(A)和 下蹲并保持(B)。训练中注意屈髋<90°。

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图14平衡训练。(A)健侧单腿在平衡架上晃动。(B)健侧单腿下蹲在平衡架上晃动

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图15 利用工具捡物训练。

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图16 徒手捡起物品。




(四)第四阶段:术后8周-14周。此期康复目标为:①交替性上下台阶。②独立完成穿衣鞋袜。③无特殊不适,解除髋置换禁忌。④恢复特殊的功能性活动。

具体康复治疗方法如下:

1、功率车训练。

2、下肢牵伸训练。

3、闭链动力性训练:去除理疗球,进行独立站立状态下的下蹲训练。

4、患侧肢体抗阻训练:患侧髋关节抗阻外展(图19A)、髋关节抗阻后伸(图19B)、伸膝抗阻训练(图20),每次训练2-4组,每组10-20个。

5、本体感觉及平衡训练:抗干扰训练和平衡架上摇晃状态下抛接球训练。

6、告知患者出院后禁忌体育活动,如剧烈的球类活动等。

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图19利用弹力带进行抗阻训练。患侧髋外展(A)和 髋后伸(B)。

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图20 利用弹力带抗阻伸膝训练。开始伸膝(A)和膝关节伸直(B)。

明确各阶段的康复目标并通过系统的康复训练,不仅可以有效的避免术后并发症,而且还可使患者尽快恢复肢体功能,重返家庭和社会。只有当手术治疗与康复训练紧密结合,患者才能得到最大的功能恢复。

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李松建
李松建 主任医师
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