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李涛 三甲
李涛 主治医师
南医三院 创伤骨科

人为什么会出现平足

(1)陆地直立生活,两足负担体重,故跟骨发育长大,成为足部最大的骨骼。

(2)站立行走,要求足有弹性并有向前推进作用,因之,舟骨和内侧楔骨向上升高,形成足纵弓。

(3)原来为了抓握方便,拇趾细长且与第二趾离开,形成一定的角度,活动灵活与拇指相似。为了直立行走要求能负重稳定,故拇趾与第二趾靠近平行,不再外展成角,并有韧带联系,活动因之减少。南方医科大学第三附属医院创伤骨科李涛

(4)由于足弓形成,为了维持此弓形结构,足部韧带发育壮大。再因足不再从事抓握动作,故足内在肌萎缩退化。

我国方先之认为人足弓的高低并不一致,也不代表足部机能的强弱。如脊髓灰质炎后遗高弓足患者,足弓虽高但无弹性,行走步态丑陋。又如芭蕾舞演员,足弓较平坦,但因足内外在肌发育健壮,步态轻盈美观,富有弹性。故方氏认为足弓高低不同的形成,与人民生活、习俗及所处环境有关。过去我国东南部农民,一年四季多赤足劳动,最多也只穿草履下田,所处环境大多是泥土地,柔软对于足弓有衬托作用。这样的足,不着鞋袜,毫无束缚,能活动自如,保持了原来肌肉韧带的紧张力和弹性,无导致软组织挛缩的因素,其次,终日田间劳动,足内、外在肌均得到锻炼,肌肉发育良好,能起到对足弓的保护作用。这些农民极少有平足症的发生。

现代物质文明发达,大家皆穿鞋着袜,有高跟鞋,亦有所谓“火箭式”尖头鞋,对足横加束缚,使肌肉常处于紧张状态,再加道路平坦整齐,出门上公共汽车,或以自行车代步,甚少活动。在上述情况下,足肌缺乏锻炼,不够坚强。若再加上生活富裕,身强体胖,体重增加,足弓不能承担,便易形成平足症。故平足症可以看作是人类进化,物质文明发达时期的一种退化病。从以上讨论,可见足弓低或平足,不能说成是平足症。足弓可以吸收震荡,良好的足弓应有弹性。足弓过高,韧带过紧;或足弓过低,韧带松弛、足肌乏力,均会引起疼痛。足弓虽平,而韧带坚强,足肌健壮又能起保护作用,具有弹性,可以毫无症状。故平足症是指足弓低平,患足外翻,无弹性,在行走和站立时有足疼痛症状者。

足弓的临床解剖学 足有两个不同方向的足弓,横弓及纵弓,后者又有外侧纵弓和内侧纵弓之分。维持足弓的形态,依靠骨骼本身的形状、韧带及肌肉的坚强有力。构成足弓的骨骼与维持它们的韧带和肌肉之间关系密切,互有影响。纵弓尤为重要,纵弓塌陷,横弓随之消失,但横弓塌陷,纵弓仍可完整无恙。

足骨连籽骨共有28块,除籽骨和距骨外,都是背宽底窄,把它们并合起来,自然形成了弓形结构。横弓在足前部的横切面上,可见跗骨和五个跖骨排列成弓形,跖骨基底部横弓较明显,跖骨头部则变浅。横弓的完整全赖纵弓的存在。内侧纵弓的后臂由跟骨和距骨组成,前臂为第一、二、三楔状骨和跖骨,其顶部是舟骨。内纵弓的弓高、后臂短、前臂长。第一跖骨尚保留有一些进化上的缺点,它与第二跖骨的联系不够坚强。跟骨的载距突与舟骨间无关节面,其间仅有跟舟韧带相连接,距骨头的下方正压在此带上,因此内侧纵弓的耐力较弱。外侧纵弓,后臂是跟骨,顶部为骰骨,前臂为第四、五两跖骨。外纵弓的跟骰关节面阔而平,站立时可稳固的接触地面,第四、五两跖骨联系坚强,外纵弓也较低,这些都是它的优越性。总之足纵弓后臂短,结构简单,跟骨是内外侧纵弓的共同基础,故跟骨发育大。纵弓前臂长,结构复杂,特别是第一跖骨保存了进化上的一些缺陷,构成了弱点。故足的外侧缘较内侧缘坚固。韧带是保持构成足弓各骨块间联系的重要组织。足背突出,负重少,韧带薄弱,跖侧负荷大,对足弓的维持也特别重要,故韧带肥厚坚强。跖长韧带连接跟骨和骰骨,跖短韧带连接跟骨和跖骨。跟舟跖侧韧带亦称弹力韧带,起自跟骨载距突,止于舟骨底部,坚强而具有弹性,是防止距骨头下塌或内倾的重要结构。跖腱膜自跟骨结节起,向前分成五个腱条,止于屈肌腱鞘和跖骨头横韧带,维持纵弓,犹如弓弦。踝关节内侧三角韧带的胫跟韧带连接内踝和跟骨,防止其外翻。

肌肉是维持足弓的第三道防线,亦是最主要的防线。足部肌肉分为内在肌与外在肌二种,前者退化,在人体作用不大,对足弓的维持只起辅助作用。故足弓的维护主要依靠外在肌的作用,这类肌肉有:

(1)胫前肌:通过踝关节前内方,止于第一跖骨基底和第一楔骨内侧。能使踝关节背伸,迈足时提足向前,也提起足内缘,增高纵弓,足底内翻。

(2)胫后肌,沿弹簧韧带的底部,止于舟骨结节、楔骨,骰骨和第二~四跖骨基底,但舟骨是其主要止点。胫后肌收缩时,舟骨接近内踝,紧紧的托住距骨头,加强弹簧韧带,防止距骨头下陷内倾,全足绕距骨头转为内收、内翻位置。

(3)腓骨长肌:经外踝后外方、骰骨沟至足底,上于第一跖骨基底和第一楔骨跖侧,与胫前肌平衡合作时,如两条坚强的悬带,各自足的内,外侧绕过足底,将足弓向上提起。

(4)腓肠肌:其作用使跟骨前端跖屈,纵弓下降,破坏足弓的结构。故腓肠肌挛缩或短缩者,易患平足症。

综上所述,可见由许多上宽下窄的特有形状的骨块构成的骨弓,若正常稳固,一经负重,便适当的降低,使重力传导至韧带,待韧带达到适当紧张时,足的内、外在肌便开始收缩来协助韧带维持足弓的结构。故骨骼构成足弓的第一道防线,韧带是第二道防线,肌肉是最重要的、最后的第三道防线。许多坚强的、复杂的韧带,纵横交错,布于足跖侧,不论其如何坚强,均不能无限制的承受过度的负荷,若不注意防止其过度负荷和慢性劳损,足底韧带逐渐被牵拉松弛,便不能维护正常的足弓构造。足部内、外在肌收缩时可以支撑足弓,并使体重不能直接、全部地加在韧带上。更为重要的是足肌可经锻炼而变得坚强壮大,可以主动的维护足弓构造。至于韧带,目前尚无主动锻炼能使其更为坚强的方法。故第三道防线的肌肉,最为重要,亦是唯一可采取一些措施使其更坚强的组织。

足弓的临床生理学 足是身体的支点,行走或站立时,由跟骨及第一、五两跖骨头三点负重。下肢负重线经髌骨中央向下直至第一、二两跖骨间。足弓有弹性,吸收入在行走时发生的震荡,藉以保护关节和内脏。行走时肌肉收缩,足内各骨协同配合,组成—个有力的杠杆,推动身体前。行走时,足跟先着地,然后移至足外侧缘着地,再循跖骨头移至拇趾的跖趾关节,经内侧缘又回至跟部。所以行走活动,0是足部由后→外→前→内→后的反复的环行动作。这些动作的完成依靠肌肉的收缩,故足部韧带的劳损是不多的。适当的步行,对足弓有利而无弊。人端正站立时,维持足弓的外在肌完全松弛,人体的重量全部由足部韧带来承担,故长期积累性的站立工作,容易造成韧带的劳损,促成肌肉萎缩,其结果便会发生平足症。

人在跑步或跳跃时,足跟不着地,两侧前足也不同时着地,两足肌肉的收缩,此起彼落,既紧张又协调,韧带劳损可能性更少,故适度的跑跳,对足弓也是有益无害的。但一定要有—个良好的足弓为前提,已失去弹性的足弓,或足弓已经塌陷的,是不适宜进行过多的跑、跳动作的。穿着高跟鞋,在站立或行走时,足长伸肌等肌肉处于高度紧张状态,穿着无跟平底鞋,又使肌肉过度松弛,增加韧带负担。两者对足弓的维护是不利的。故着鞋以穿中等高度的后跟为宜。

【病因和分类】

足弓低不—定就是平足症。但平足症患者的足弓总是低平的,此外尚有足外翻、弹性消失、在久站或行走时有疼痛症状。造成平足症的原因甚多,尚无一个统一的分类方法,今按发病原因,分类如下。

1.先天性平足症

先天性结构性平足症:此类患者足骨结构上有畸形。有的出生后即有僵硬畸形,有的在10岁左右,生长发育迅速,活动增加,才发生畸形与症状;有的亦可因生活与医疗条件较佳,得到较好的照顾而不出现症状。这些畸形中有跗骨桥,垂直距骨及副舟骨等。

先天性姿态性平足症:先天性姿态性平足症、无结构上畸形,有以下数种情况。

(1)尚未下地行走或刚会走路的婴儿,足底脂肪组织多,再加上足部内、外在肌不发达,外观上似无纵弓,而实际上有纵弓存在,这叫做假性平足。

(2)患儿父母之一或两人均有或轻或重的平足症。患儿出生后,即有韧带松弛,肌肉乏力,负重时足弓下沉且有外翻,不负重时足弓恢复正常。这种病儿若平足程度轻,生活及医疗条件好,能及时得到医疗上的指导,穿矫正靴,锻炼足肌,亦可不发生平足症的症状。若平足程度重,又缺乏医疗上指导,便会产生平足症。

(3)外翻足;患儿足内侧三角韧带松弛,致足自其胫骨—F方正常位向外旋转,结果下肢力线自第一,二两跖骨间,向内侧转移,有时甚至移至第一跖骨内侧,患儿多并有膝外翻畸形。患儿无疼痛亦无任何不适,仅见内髁明显突出,跟骨和跟腱的轴线向外翻转。若足不负重,畸形消失,纵弓无塌陷。小儿行走时,足趾常内转,使载重线移至足的中央或外缘,在不自觉中自动矫正畸形,待畸形消失后步态仍恢复正常。故应鼓励患儿以此步态行走。若患儿行走时足趾不内转,可在鞋底加妥马氏鞋跟,即在鞋跟内侧加高0.42cm、内缘向前伸延1.25cm,站立时体重移向足外缘,使足得以内转。此鞋跟要持续应用,直至小腿和足恢复正常关系为止。

2.后天性平足症

后天性结构性平足症:患足本为正常,既无结构上畸形,又无功能上异常。后因外伤造成骨与软组织畸形,或足跗骨有化脓性感染。骨被破坏发生畸形,或患脊髓灰质炎或大脑性瘫致足肌瘫痪,或患血管性疾病,足肌慢性缺氧,发生萎缩等。这些皆可能发生足弓下塌,发生疼痛,形成后天性结构性平足症。

后天性姿态性平足症:患儿无结构上畸形,因足部韧带不够坚强,维护足弓的内外在肌的力量与所担负的重量不相适应,致足弓下塌形成平足症。此种情况最易发生在两个年龄阶段;①幼年期:身体生长发育迅速,活动能力增加,足肌力量不能适应身长、体重和活动能力的急剧增加,②中、老年期,体重不断增加,而肌力不能随之增加。足弓的稳定,赖坚强的足内外在肌维护之,任何使肌肉萎缩无力,便可导致姿态性平足症的发生。如青春发育期的青少年,身长体重迅速增加,而营养差、睡眠不足,或平日不锻炼,突然长途跋涉或站立过久;中老年人躯体发胖、孕妇体重骤增,久病缠绵病床多时,一旦下地负重,着鞋不合适,造成足肌萎缩或痉挛等。上述种种原因,均可造成足肌力量不足以维护足弓,承担身体重量,纵弓被压下塌,而产生平足症的症状。

【临床表现】

由于足部结构上的异常,发生的先天性和后天性结构性平足症,都是特殊的平足症,另有专题讨论。以下有关的临床症状和治疗的讨论,均以后天性姿态性平足症为重点。其临床表现,一般可分为三期。

初期:在站立和行走过久后,感到足部疲乏,酸痛不适,足底发热,足底中心及足背可出现浮肿。病人除足弓低平,足外翻外,无明显足部姿态改变。足部活动,有轻度内翻限制。余无异常。舟距关节可有轻度压痛。上述症状,一经休息便完全消失。

中期;亦称痉挛期。初期未治疗,将发展到痉挛期,主要表现为腓骨肌痉挛,足呈外翻、外展及背伸位,活动月显受限,内侧距舟部因内纵弓下陷内倾,呈突出畸形。此时疼痛加重,行走和站立均不能持久。即使较长期休息,也常不能恢复。

晚期:也称强直期。痉挛的腓骨肌未得到治疗,时久痉挛的肌肉发展为强直,足骨间大小长短韧带,均发生强直,使足固定在外翻、外展及背伸位。这种畸形虽经长期休息或麻醉下也不能使之恢复正常。但病人疼痛减轻或无疼痛时,尚可胜任短途行走,而跑、跳或长途跋涉,极为困难。行走步态沉重无弹性,不能吸收震荡力,故膝、髋、及腰等负重关节日久将发生创伤性关节炎而有疼痛。

上述分期,临床上不能截然划分,某些患者可自初期直接进入强直期,有的亦可长期停留在初期。长期平足症患者,可以引起足部的继发性改变,其较常见者有:①拇外翻:因纵弓塌陷,横弓随之消失,前足变宽,拇趾的近节趾骨受拇收肌的牵拉,发生外翻。②创伤性关节炎:主要发生于距舟、舟楔、跟骰及跖趾关节,关节间隙由于软骨萎缩而变窄,关节边缘产生骨赘、第一跖骨头内侧常有骨赘形成,引起拇囊炎肿。来源:https://zhidao.baidu.com/link?url=UZnei38WT1aMcNJz1MnY5Mh3yg59HyOlG7mWomjpLAqWRnrNy-tjKXNW0TiUXF_2NPlhBNoYYXQ4MnaLxgNNLq

人是唯一有足弓的脊椎动物,足弓的存在既表示了人的特征,同时也是人类进化过程中的一个标志。人类的祖先生活于森林中,过着树栖生活,其上下肢功能无明确分工,皆以攀缘抓握为主,故手、足相似,无足弓、前足发达、趾长而伸屈灵活自如,足跟不负重,跟骨因之较小。此时足之姿态,前足向内旋转,足内缘凹陷,外缘凸起。当人类进化,自树栖生活移居平原,更为重要而有决定性意义的是发展到直立生活,手足有了明确分工。手主要从事劳动生产,足专司负重行走。为此足的结构和形态也发生了相应的改变。 (1)陆地直立生活,两足负担体重,故跟骨发育长大,成为足部最大的骨骼。

(2)站立行走,要求足有弹性并有向前推进作用,因之,舟骨和内侧楔骨向上升高,形成足纵弓。

(3)原来为了抓握方便,拇趾细长且与第二趾离开,形成一定的角度,活动灵活与拇指相似。为了直立行走要求能负重稳定,故拇趾与第二趾靠近平行,不再外展成角,并有韧带联系,活动因之减少。

(4)由于足弓形成,为了维持此弓形结构,足部韧带发育壮大。再因足不再从事抓握动作,故足内在肌萎缩退化。

我国方先之认为人足弓的高低并不一致,也不代表足部机能的强弱。如脊髓灰质炎后遗高弓足患者,足弓虽高但无弹性,行走步态丑陋。又如芭蕾舞演员,足弓较平坦,但因足内外在肌发育健壮,步态轻盈美观,富有弹性。故方氏认为足弓高低不同的形成,与人民生活、习俗及所处环境有关。过去我国东南部农民,一年四季多赤足劳动,最多也只穿草履下田,所处环境大多是泥土地,柔软对于足弓有衬托作用。这样的足,不着鞋袜,毫无束缚,能活动自如,保持了原来肌肉韧带的紧张力和弹性,无导致软组织挛缩的因素,其次,终日田间劳动,足内、外在肌均得到锻炼,肌肉发育良好,能起到对足弓的保护作用。这些农民极少有平足症的发生。

现代物质文明发达,大家皆穿鞋着袜,有高跟鞋,亦有所谓“火箭式”尖头鞋,对足横加束缚,使肌肉常处于紧张状态,再加道路平坦整齐,出门上公共汽车,或以自行车代步,甚少活动。在上述情况下,足肌缺乏锻炼,不够坚强。若再加上生活富裕,身强体胖,体重增加,足弓不能承担,便易形成平足症。故平足症可以看作是人类进化,物质文明发达时期的一种退化病。从以上讨论,可见足弓低或平足,不能说成是平足症。足弓可以吸收震荡,良好的足弓应有弹性。足弓过高,韧带过紧;或足弓过低,韧带松弛、足肌乏力,均会引起疼痛。足弓虽平,而韧带坚强,足肌健壮又能起保护作用,具有弹性,可以毫无症状。故平足症是指足弓低平,患足外翻,无弹性,在行走和站立时有足疼痛症状者。

足弓的临床解剖学 足有两个不同方向的足弓,横弓及纵弓,后者又有外侧纵弓和内侧纵弓之分。维持足弓的形态,依靠骨骼本身的形状、韧带及肌肉的坚强有力。构成足弓的骨骼与维持它们的韧带和肌肉之间关系密切,互有影响。纵弓尤为重要,纵弓塌陷,横弓随之消失,但横弓塌陷,纵弓仍可完整无恙。

足骨连籽骨共有28块,除籽骨和距骨外,都是背宽底窄,把它们并合起来,自然形成了弓形结构。横弓在足前部的横切面上,可见跗骨和五个跖骨排列成弓形,跖骨基底部横弓较明显,跖骨头部则变浅。横弓的完整全赖纵弓的存在。内侧纵弓的后臂由跟骨和距骨组成,前臂为第一、二、三楔状骨和跖骨,其顶部是舟骨。内纵弓的弓高、后臂短、前臂长。第一跖骨尚保留有一些进化上的缺点,它与第二跖骨的联系不够坚强。跟骨的载距突与舟骨间无关节面,其间仅有跟舟韧带相连接,距骨头的下方正压在此带上,因此内侧纵弓的耐力较弱。外侧纵弓,后臂是跟骨,顶部为骰骨,前臂为第四、五两跖骨。外纵弓的跟骰关节面阔而平,站立时可稳固的接触地面,第四、五两跖骨联系坚强,外纵弓也较低,这些都是它的优越性。总之足纵弓后臂短,结构简单,跟骨是内外侧纵弓的共同基础,故跟骨发育大。纵弓前臂长,结构复杂,特别是第一跖骨保存了进化上的一些缺陷,构成了弱点。故足的外侧缘较内侧缘坚固。韧带是保持构成足弓各骨块间联系的重要组织。足背突出,负重少,韧带薄弱,跖侧负荷大,对足弓的维持也特别重要,故韧带肥厚坚强。跖长韧带连接跟骨和骰骨,跖短韧带连接跟骨和跖骨。跟舟跖侧韧带亦称弹力韧带,起自跟骨载距突,止于舟骨底部,坚强而具有弹性,是防止距骨头下塌或内倾的重要结构。跖腱膜自跟骨结节起,向前分成五个腱条,止于屈肌腱鞘和跖骨头横韧带,维持纵弓,犹如弓弦。踝关节内侧三角韧带的胫跟韧带连接内踝和跟骨,防止其外翻。

肌肉是维持足弓的第三道防线,亦是最主要的防线。足部肌肉分为内在肌与外在肌二种,前者退化,在人体作用不大,对足弓的维持只起辅助作用。故足弓的维护主要依靠外在肌的作用,这类肌肉有:

(1)胫前肌:通过踝关节前内方,止于第一跖骨基底和第一楔骨内侧。能使踝关节背伸,迈足时提足向前,也提起足内缘,增高纵弓,足底内翻。

(2)胫后肌,沿弹簧韧带的底部,止于舟骨结节、楔骨,骰骨和第二~四跖骨基底,但舟骨是其主要止点。胫后肌收缩时,舟骨接近内踝,紧紧的托住距骨头,加强弹簧韧带,防止距骨头下陷内倾,全足绕距骨头转为内收、内翻位置。

(3)腓骨长肌:经外踝后外方、骰骨沟至足底,上于第一跖骨基底和第一楔骨跖侧,与胫前肌平衡合作时,如两条坚强的悬带,各自足的内,外侧绕过足底,将足弓向上提起。

(4)腓肠肌:其作用使跟骨前端跖屈,纵弓下降,破坏足弓的结构。故腓肠肌挛缩或短缩者,易患平足症。

综上所述,可见由许多上宽下窄的特有形状的骨块构成的骨弓,若正常稳固,一经负重,便适当的降低,使重力传导至韧带,待韧带达到适当紧张时,足的内、外在肌便开始收缩来协助韧带维持足弓的结构。故骨骼构成足弓的第一道防线,韧带是第二道防线,肌肉是最重要的、最后的第三道防线。许多坚强的、复杂的韧带,纵横交错,布于足跖侧,不论其如何坚强,均不能无限制的承受过度的负荷,若不注意防止其过度负荷和慢性劳损,足底韧带逐渐被牵拉松弛,便不能维护正常的足弓构造。足部内、外在肌收缩时可以支撑足弓,并使体重不能直接、全部地加在韧带上。更为重要的是足肌可经锻炼而变得坚强壮大,可以主动的维护足弓构造。至于韧带,目前尚无主动锻炼能使其更为坚强的方法。故第三道防线的肌肉,最为重要,亦是唯一可采取一些措施使其更坚强的组织。

足弓的临床生理学 足是身体的支点,行走或站立时,由跟骨及第一、五两跖骨头三点负重。下肢负重线经髌骨中央向下直至第一、二两跖骨间。足弓有弹性,吸收入在行走时发生的震荡,藉以保护关节和内脏。行走时肌肉收缩,足内各骨协同配合,组成—个有力的杠杆,推动身体前。行走时,足跟先着地,然后移至足外侧缘着地,再循跖骨头移至拇趾的跖趾关节,经内侧缘又回至跟部。所以行走活动,0是足部由后→外→前→内→后的反复的环行动作。这些动作的完成依靠肌肉的收缩,故足部韧带的劳损是不多的。适当的步行,对足弓有利而无弊。人端正站立时,维持足弓的外在肌完全松弛,人体的重量全部由足部韧带来承担,故长期积累性的站立工作,容易造成韧带的劳损,促成肌肉萎缩,其结果便会发生平足症。

人在跑步或跳跃时,足跟不着地,两侧前足也不同时着地,两足肌肉的收缩,此起彼落,既紧张又协调,韧带劳损可能性更少,故适度的跑跳,对足弓也是有益无害的。但一定要有—个良好的足弓为前提,已失去弹性的足弓,或足弓已经塌陷的,是不适宜进行过多的跑、跳动作的。穿着高跟鞋,在站立或行走时,足长伸肌等肌肉处于高度紧张状态,穿着无跟平底鞋,又使肌肉过度松弛,增加韧带负担。两者对足弓的维护是不利的。故着鞋以穿中等高度的后跟为宜。

【病因和分类】

足弓低不—定就是平足症。但平足症患者的足弓总是低平的,此外尚有足外翻、弹性消失、在久站或行走时有疼痛症状。造成平足症的原因甚多,尚无一个统一的分类方法,今按发病原因,分类如下。

1.先天性平足症

先天性结构性平足症:此类患者足骨结构上有畸形。有的出生后即有僵硬畸形,有的在10岁左右,生长发育迅速,活动增加,才发生畸形与症状;有的亦可因生活与医疗条件较佳,得到较好的照顾而不出现症状。这些畸形中有跗骨桥,垂直距骨及副舟骨等。

先天性姿态性平足症:先天性姿态性平足症、无结构上畸形,有以下数种情况。

(1)尚未下地行走或刚会走路的婴儿,足底脂肪组织多,再加上足部内、外在肌不发达,外观上似无纵弓,而实际上有纵弓存在,这叫做假性平足。

(2)患儿父母之一或两人均有或轻或重的平足症。患儿出生后,即有韧带松弛,肌肉乏力,负重时足弓下沉且有外翻,不负重时足弓恢复正常。这种病儿若平足程度轻,生活及医疗条件好,能及时得到医疗上的指导,穿矫正靴,锻炼足肌,亦可不发生平足症的症状。若平足程度重,又缺乏医疗上指导,便会产生平足症。

(3)外翻足;患儿足内侧三角韧带松弛,致足自其胫骨—F方正常位向外旋转,结果下肢力线自第一,二两跖骨间,向内侧转移,有时甚至移至第一跖骨内侧,患儿多并有膝外翻畸形。患儿无疼痛亦无任何不适,仅见内髁明显突出,跟骨和跟腱的轴线向外翻转。若足不负重,畸形消失,纵弓无塌陷。小儿行走时,足趾常内转,使载重线移至足的中央或外缘,在不自觉中自动矫正畸形,待畸形消失后步态仍恢复正常。故应鼓励患儿以此步态行走。若患儿行走时足趾不内转,可在鞋底加妥马氏鞋跟,即在鞋跟内侧加高0.42cm、内缘向前伸延1.25cm,站立时体重移向足外缘,使足得以内转。此鞋跟要持续应用,直至小腿和足恢复正常关系为止。

2.后天性平足症

后天性结构性平足症:患足本为正常,既无结构上畸形,又无功能上异常。后因外伤造成骨与软组织畸形,或足跗骨有化脓性感染。骨被破坏发生畸形,或患脊髓灰质炎或大脑性瘫致足肌瘫痪,或患血管性疾病,足肌慢性缺氧,发生萎缩等。这些皆可能发生足弓下塌,发生疼痛,形成后天性结构性平足症。

后天性姿态性平足症:患儿无结构上畸形,因足部韧带不够坚强,维护足弓的内外在肌的力量与所担负的重量不相适应,致足弓下塌形成平足症。此种情况最易发生在两个年龄阶段;①幼年期:身体生长发育迅速,活动能力增加,足肌力量不能适应身长、体重和活动能力的急剧增加,②中、老年期,体重不断增加,而肌力不能随之增加。足弓的稳定,赖坚强的足内外在肌维护之,任何使肌肉萎缩无力,便可导致姿态性平足症的发生。如青春发育期的青少年,身长体重迅速增加,而营养差、睡眠不足,或平日不锻炼,突然长途跋涉或站立过久;中老年人躯体发胖、孕妇体重骤增,久病缠绵病床多时,一旦下地负重,着鞋不合适,造成足肌萎缩或痉挛等。上述种种原因,均可造成足肌力量不足以维护足弓,承担身体重量,纵弓被压下塌,而产生平足症的症状。

【临床表现】

由于足部结构上的异常,发生的先天性和后天性结构性平足症,都是特殊的平足症,另有专题讨论。以下有关的临床症状和治疗的讨论,均以后天性姿态性平足症为重点。其临床表现,一般可分为三期。

初期:在站立和行走过久后,感到足部疲乏,酸痛不适,足底发热,足底中心及足背可出现浮肿。病人除足弓低平,足外翻外,无明显足部姿态改变。足部活动,有轻度内翻限制。余无异常。舟距关节可有轻度压痛。上述症状,一经休息便完全消失。

中期;亦称痉挛期。初期未治疗,将发展到痉挛期,主要表现为腓骨肌痉挛,足呈外翻、外展及背伸位,活动月显受限,内侧距舟部因内纵弓下陷内倾,呈突出畸形。此时疼痛加重,行走和站立均不能持久。即使较长期休息,也常不能恢复。

晚期:也称强直期。痉挛的腓骨肌未得到治疗,时久痉挛的肌肉发展为强直,足骨间大小长短韧带,均发生强直,使足固定在外翻、外展及背伸位。这种畸形虽经长期休息或麻醉下也不能使之恢复正常。但病人疼痛减轻或无疼痛时,尚可胜任短途行走,而跑、跳或长途跋涉,极为困难。行走步态沉重无弹性,不能吸收震荡力,故膝、髋、及腰等负重关节日久将发生创伤性关节炎而有疼痛。

上述分期,临床上不能截然划分,某些患者可自初期直接进入强直期,有的亦可长期停留在初期。长期平足症患者,可以引起足部的继发性改变,其较常见者有:①拇外翻:因纵弓塌陷,横弓随之消失,前足变宽,拇趾的近节趾骨受拇收肌的牵拉,发生外翻。②创伤性关节炎:主要发生于距舟、舟楔、跟骰及跖趾关节,关节间隙由于软骨萎缩而变窄,关节边缘产生骨赘、第一跖骨头内侧常有骨赘形成,引起拇囊炎肿。来源:https://zhidao.baidu.com/link?url=UZnei38WT1aMcNJz1MnY5Mh3yg59HyOlG7mWomjpLAqWRnrNy-tjKXNW0TiUXF_2NPlhBNoYYXQ4MnaLxgNNLq

人是唯一有足弓脊椎动物足弓的存在既表示了人的特征,同时也是人类进化过程中的一个标志。人类的祖先生活于森林中,过着树栖生活,其上下肢功能无明确分工,皆以攀缘抓握为主,故手、足相似,无足弓、前足发达、趾长而伸屈灵活自如,足跟不负重,跟骨因之较小。此时足之姿态,前足向内旋转,足内缘凹陷,外缘凸起。当人类进化,自树栖生活移居平原,更为重要而有决定性意义的是发展到直立生活,手足有了明确分工。手主要从事劳动生产,足专司负重行走。为此足的结构和形态也发生了相应的改变。 (1)陆地直立生活,两足负担体重,故跟骨发育长大,成为足部最大的骨骼。 (2)站立行走,要求足有弹性并有向前推进作用,因之,舟骨内侧楔骨向上升高,形成足纵弓。 (3)原来为了抓握方便,拇趾细长且与第二趾离开,形成一定的角度,活动灵活与拇指相似。为了直立行走要求能负重稳定,故拇趾与第二趾靠近平行,不再外展成角,并有韧带联系,活动因之减少。 (4)由于足弓形成,为了维持此弓形结构,足部韧带发育壮大。再因足不再从事抓握动作,故足内在肌萎缩退化。 我国方先之认为人足弓的高低并不一致,也不代表足部机能的强弱。如脊髓灰质炎后遗高弓足患者,足弓虽高但无弹性,行走步态丑陋。又如芭蕾舞演员,足弓较平坦,但因足内外在肌发育健壮,步态轻盈美观,富有弹性。故方氏认为足弓高低不同的形成,与人民生活、习俗及所处环境有关。过去我国东南部农民,一年四季多赤足劳动,最多也只穿草履下田,所处环境大多是泥土地,柔软对于足弓有衬托作用。这样的足,不着鞋袜,毫无束缚,能活动自如,保持了原来肌肉韧带的紧张力和弹性,无导致软组织挛缩的因素,其次,终日田间劳动,足内、外在肌均得到锻炼,肌肉发育良好,能起到对足弓的保护作用。这些农民极少有平足症的发生。 现代物质文明发达,大家皆穿鞋着袜,有高跟鞋,亦有所谓“火箭式”尖头鞋,对足横加束缚,使肌肉常处于紧张状态,再加道路平坦整齐,出门上公共汽车,或以自行车代步,甚少活动。在上述情况下,足肌缺乏锻炼,不够坚强。若再加上生活富裕,身强体胖,体重增加,足弓不能承担,便易形成平足症。故平足症可以看作是人类进化物质文明发达时期的一种退化病。从以上讨论,可见足弓低或平足,不能说成是平足症。足弓可以吸收震荡,良好的足弓应有弹性。足弓过高,韧带过紧;或足弓过低,韧带松弛、足肌乏力,均会引起疼痛。足弓虽平,而韧带坚强,足肌健壮又能起保护作用,具有弹性,可以毫无症状。故平足症是指足弓低平,患足外翻,无弹性,在行走和站立时有足疼痛症状者。 足弓的临床解剖学 足有两个不同方向的足弓,横弓及纵弓,后者又有外侧纵弓和内侧纵弓之分。维持足弓的形态,依靠骨骼本身的形状、韧带及肌肉的坚强有力。构成足弓的骨骼与维持它们的韧带和肌肉之间关系密切,互有影响。纵弓尤为重要,纵弓塌陷,横弓随之消失,但横弓塌陷,纵弓仍可完整无恙。 足骨连籽骨共有28块,除籽骨距骨外,都是背宽底窄,把它们并合起来,自然形成了弓形结构。横弓在足前部的横切面上,可见跗骨和五个跖骨排列成弓形,跖骨基底部横弓较明显,跖骨头部则变浅。横弓的完整全赖纵弓的存在。内侧纵弓的后臂由跟骨距骨组成,前臂为第一、二、三楔状骨和跖骨,其顶部是舟骨。内纵弓的弓高、后臂短、前臂长。第一跖骨尚保留有一些进化上的缺点,它与第二跖骨的联系不够坚强。跟骨的载距突与舟骨间无关节面,其间仅有跟舟韧带相连接,距骨头的下方正压在此带上,因此内侧纵弓的耐力较弱。外侧纵弓,后臂是跟骨,顶部为骰骨前臂为第四、五两跖骨。外纵弓的跟骰关节面阔而平,站立时可稳固的接触地面,第四、五两跖骨联系坚强,外纵弓也较低,这些都是它的优越性。总之足纵弓后臂短,结构简单,跟骨是内外侧纵弓的共同基础,故跟骨发育大。纵弓前臂长,结构复杂,特别是第一跖骨保存了进化上的一些缺陷,构成了弱点。故足的外侧缘较内侧缘坚固。韧带是保持构成足弓各骨块间联系的重要组织。足背突出,负重少,韧带薄弱,跖侧负荷大,对足弓的维持也特别重要,故韧带肥厚坚强。跖长韧带连接跟骨和骰骨,跖短韧带连接跟骨和跖骨。跟舟跖侧韧带亦称弹力韧带,起自跟骨载距突,止于舟骨底部,坚强而具有弹性,是防止距骨头下塌或内倾的重要结构。跖腱膜自跟骨结节起,向前分成五个腱条,止于屈肌腱鞘和跖骨头横韧带,维持纵弓,犹如弓弦踝关节内侧三角韧带的胫跟韧带连接内踝和跟骨,防止其外翻。 肌肉是维持足弓的第三道防线,亦是最主要的防线。足部肌肉分为内在肌与外在肌二种,前者退化,在人体作用不大,对足弓的维持只起辅助作用。故足弓的维护主要依靠外在肌的作用,这类肌肉有: (1)胫前肌:通过踝关节前内方,止于第一跖骨基底和第一楔骨内侧。能使踝关节背伸,迈足时提足向前,也提起足内缘,增高纵弓,足底内翻。 (2)胫后肌,沿弹簧韧带的底部,止于舟骨结节、楔骨,骰骨和第二~四跖骨基底,但舟骨是其主要止点。胫后肌收缩时,舟骨接近内踝,紧紧的托住距骨头,加强弹簧韧带,防止距骨头下陷内倾,全足绕距骨头转为内收、内翻位置。 (3)腓骨长肌:经外踝后外方、骰骨沟至足底,上于第一跖骨基底和第一楔骨跖侧,与胫前肌平衡合作时,如两条坚强的悬带,各自足的内,外侧绕过足底,将足弓向上提起。 (4)腓肠肌:其作用使跟骨前端跖屈,纵弓下降,破坏足弓的结构。故腓肠肌挛缩或短缩者,易患平足症。 综上所述,可见由许多上宽下窄的特有形状的骨块构成的骨弓,若正常稳固,一经负重,便适当的降低,使重力传导至韧带,待韧带达到适当紧张时,足的内、外在肌便开始收缩来协助韧带维持足弓的结构。故骨骼构成足弓的第一道防线,韧带是第二道防线,肌肉是最重要的、最后的第三道防线。许多坚强的、复杂的韧带,纵横交错,布于足跖侧,不论其如何坚强,均不能无限制的承受过度的负荷,若不注意防止其过度负荷和慢性劳损,足底韧带逐渐被牵拉松弛,便不能维护正常的足弓构造。足部内、外在肌收缩时可以支撑足弓,并使体重不能直接、全部地加在韧带上。更为重要的是足肌可经锻炼而变得坚强壮大,可以主动的维护足弓构造。至于韧带,目前尚无主动锻炼能使其更为坚强的方法。故第三道防线的肌肉,最为重要,亦是唯一可采取一些措施使其更坚强的组织。 足弓的临床生理学 足是身体的支点,行走或站立时,由跟骨及第一、五两跖骨头三点负重。下肢负重线经髌骨中央向下直至第一、二两跖骨间。足弓有弹性,吸收入在行走时发生的震荡,藉以保护关节和内脏。行走时肌肉收缩,足内各骨协同配合,组成—个有力的杠杆,推动身体前。行走时,足跟先着地,然后移至足外侧缘着地,再循跖骨头移至拇趾的跖趾关节,经内侧缘又回至跟部。所以行走活动,0是足部由后→外→前→内→后的反复的环行动作。这些动作的完成依靠肌肉的收缩,故足部韧带的劳损是不多的。适当的步行,对足弓有利而无弊。人端正站立时,维持足弓的外在肌完全松弛,人体的重量全部由足部韧带来承担,故长期积累性的站立工作,容易造成韧带的劳损,促成肌肉萎缩,其结果便会发生平足症。 人在跑步或跳跃时,足跟不着地,两侧前足也不同时着地,两足肌肉的收缩,此起彼落,既紧张又协调,韧带劳损可能性更少,故适度的跑跳,对足弓也是有益无害的。但一定要有—个良好的足弓为前提,已失去弹性的足弓,或足弓已经塌陷的,是不适宜进行过多的跑、跳动作的。穿着高跟鞋,在站立或行走时,足长伸肌等肌肉处于高度紧张状态,穿着无跟平底鞋,又使肌肉过度松弛,增加韧带负担。两者对足弓的维护是不利的。故着鞋以穿中等高度的后跟为宜。 【病因和分类】 足弓低不—定就是平足症。但平足症患者的足弓总是低平的,此外尚有足外翻、弹性消失、在久站或行走时有疼痛症状。造成平足症的原因甚多,尚无一个统一的分类方法,今按发病原因,分类如下。 1.先天性平足症 先天性结构性平足症:此类患者足骨结构上有畸形。有的出生后即有僵硬畸形,有的在10岁左右,生长发育迅速,活动增加,才发生畸形与症状;有的亦可因生活与医疗条件较佳,得到较好的照顾而不出现症状。这些畸形中有跗骨桥,垂直距骨及副舟骨等。 先天性姿态性平足症:先天性姿态性平足症、无结构上畸形,有以下数种情况。 (1)尚未下地行走或刚会走路的婴儿,足底脂肪组织多,再加上足部内、外在肌不发达,外观上似无纵弓,而实际上有纵弓存在,这叫做假性平足。 (2)患儿父母之一或两人均有或轻或重的平足症。患儿出生后,即有韧带松弛,肌肉乏力,负重时足弓下沉且有外翻,不负重时足弓恢复正常。这种病儿若平足程度轻,生活及医疗条件好,能及时得到医疗上的指导,穿矫正靴,锻炼足肌,亦可不发生平足症的症状。若平足程度重,又缺乏医疗上指导,便会产生平足症。 (3)外翻足;患儿足内侧三角韧带松弛,致足自其胫骨—F方正常位向外旋转,结果下肢力线自第一,二两跖骨间,向内侧转移,有时甚至移至第一跖骨内侧,患儿多并有膝外翻畸形。患儿无疼痛亦无任何不适,仅见内髁明显突出,跟骨和跟腱轴线向外翻转。若足不负重,畸形消失,纵弓无塌陷。小儿行走时,足趾常内转,使载重线移至足的中央或外缘,在不自觉中自动矫正畸形,待畸形消失后步态仍恢复正常。故应鼓励患儿以此步态行走。若患儿行走时足趾不内转,可在鞋底加妥马氏鞋跟,即在鞋跟内侧加高0.42cm、内缘向前伸延1.25cm,站立时体重移向足外缘,使足得以内转。此鞋跟要持续应用,直至小腿和足恢复正常关系为止。 2.后天性平足症 后天性结构性平足症:患足本为正常,既无结构上畸形,又无功能上异常。后因外伤造成骨与软组织畸形,或足跗骨化脓性感染。骨被破坏发生畸形,或患脊髓灰质炎或大脑性瘫致足肌瘫痪,或患血管性疾病,足肌慢性缺氧,发生萎缩等。这些皆可能发生足弓下塌,发生疼痛,形成后天性结构性平足症。 后天性姿态性平足症:患儿无结构上畸形,因足部韧带不够坚强,维护足弓的内外在肌的力量与所担负的重量不相适应,致足弓下塌形成平足症。此种情况最易发生在两个年龄阶段;①幼年期:身体生长发育迅速,活动能力增加,足肌力量不能适应身长、体重和活动能力的急剧增加,②中、老年期,体重不断增加,而肌力不能随之增加。足弓的稳定,赖坚强的足内外在肌维护之,任何使肌肉萎缩无力,便可导致姿态性平足症的发生。如青春发育期的青少年,身长体重迅速增加,而营养差、睡眠不足,或平日不锻炼,突然长途跋涉或站立过久;中老年人躯体发胖、孕妇体重骤增,久病缠绵病床多时,一旦下地负重,着鞋不合适,造成足肌萎缩或痉挛等。上述种种原因,均可造成足肌力量不足以维护足弓,承担身体重量,纵弓被压下塌,而产生平足症的症状。 【临床表现】 由于足部结构上的异常,发生的先天性和后天性结构性平足症,都是特殊的平足症,另有专题讨论。以下有关的临床症状和治疗的讨论,均以后天性姿态性平足症为重点。其临床表现,一般可分为三期。 初期:在站立和行走过久后,感到足部疲乏,酸痛不适,足底发热,足底中心及足背可出现浮肿。病人除足弓低平,足外翻外,无明显足部姿态改变。足部活动,有轻度内翻限制。余无异常。舟距关节可有轻度压痛。上述症状,一经休息便完全消失。 中期;亦称痉挛期。初期未治疗,将发展到痉挛期,主要表现为腓骨肌痉挛,足呈外翻、外展及背伸位,活动月显受限,内侧距舟部因内纵弓下陷内倾,呈突出畸形。此时疼痛加重,行走和站立均不能持久。即使较长期休息,也常不能恢复。 晚期:也称强直期。痉挛的腓骨肌未得到治疗,时久痉挛的肌肉发展为强直,足骨间大小长短韧带,均发生强直,使足固定在外翻、外展及背伸位。这种畸形虽经长期休息或麻醉下也不能使之恢复正常。但病人疼痛减轻或无疼痛时,尚可胜任短途行走,而跑、跳或长途跋涉,极为困难。行走步态沉重无弹性,不能吸收震荡力,故膝、髋、及腰等负重关节日久将发生创伤性关节炎而有疼痛。 上述分期,临床上不能截然划分,某些患者可自初期直接进入强直期,有的亦可长期停留在初期。长期平足症患者,可以引起足部的继发性改变,其较常见者有:①拇外翻:因纵弓塌陷,横弓随之消失,前足变宽,拇趾的近节趾骨受拇收肌的牵拉,发生外翻。②创伤性关节炎:主要发生于距舟、舟楔、跟骰及跖趾关节,关节间隙由于软骨萎缩而变窄,关节边缘产生骨赘、第一跖骨头内侧常有骨赘形成,引起拇囊炎肿。

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李涛
李涛 主治医师
南医三院 创伤骨科
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