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李田 三甲
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南京胸科医院 呼吸内科

正确认识脓毒血症治疗中的问题

你对脓毒症抗菌治疗的认识正确吗?
2016-07-29 医学界感染频道
读《正确认识脓毒症抗菌治疗的六个核心问题》,这些亮点有被你挖到吗?
作者:李鸿政
来源:医学界急诊与重症频道
偶然间拜读了王选锭教授的这篇文章,醍醐灌顶,于是连夜把王教授的相关文章都读了个遍,获益匪浅。这么多年来,王选锭教授把很多精力都放在“如何提升感染诊治和抗菌药物临床应用科学管理能力”上面,造诣很深。
对于严重脓毒症/脓毒性休克的患者来说,尽早使用有效抗生素是必要的。目前指南推荐在确认诊断后 1h 内静脉使用抗菌药物,时间拖得越长预后越差。同时指南指出,在应用抗生素前要留取合适的标本,但不能因为留取标本而延误抗生素的使用。在经验性抗菌治疗时,联合用药不超过3-5天,应当实施降阶梯治疗。
但由于种种原因存在,目前真正能做到降阶梯的比例极低,因此需要认真反思,医生需关注以下几个问题。
1. 抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提
获取感染患者准确可靠的病原检测结果,是目标性抗菌治疗的前提,也是抗菌治疗方案调整、包括降阶梯治疗的重要依据。尽可能在首剂抗生素使用前留取合格的微生物标本以提高培养阳性率和准确性。
但是,国内外一直缺乏感染患者首剂抗菌药物治疗使用前采样送检比例的文献报道。而王选锭教授在浙医二院做的研究显示仅有 1/3 左右的患者在 ICU 的首剂抗菌药物进入患者体内前采样,事实上很多患者入 ICU 前就已经用过抗菌药物,此时 ICU 医生想要获得可靠的感染责任菌已相当困难。
虽然我们 ICU 医生都会给病人留了痰培养或血培养等,但这对合理用药起不到指导作用,反而严重误导抗菌药物的选用(王选锭教授在每年年会上都反复提及这个问题)。另外,医生只管开医嘱(包括留痰、血培养等),而负责采样的是护士,这就可能导致很多问题,比如采样的时间延迟、环境污染、送检时间延迟等。
2. 重视微生物标本采集和运送的规范性,纠正错误的送检方法
标本污染是病原学诊断的头痛问题。王教授指出,痰标本合格率不超过30%,即使是气管插管深部吸痰标本也存在很大问题。至今所有书籍和文献仍推荐早晨留痰,但没有几个微生物实验室是 24h 有工作人员在岗能及时接受并处理标本的。
如果采样到处理标本的时间延长,那就无法培养出苛养菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)。此外,目前很多医院都是习惯连续 3 天痰培养,认为多次检出同一种细菌才可靠。但其实我们天天都在静脉用着抗生素,如果真的连续3天都培养出同一种细菌,那是定植菌污染或者耐药性很高的环境常驻菌的可能性相当大,而不是致病菌。
采取血标本的时候更应该注意,不能通过三通接口采集,否则导致泛耐药革兰阴性杆菌污染菌(尤其是鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)大量检出,如果我们医生不了解这个实情,而盲目依据药敏结果使用抗生素的话,后果可想而知。
3. 专业解读临床微生物检测报告,避免被检验结果误导
王选锭教授坦言:大医院和全国耐药监测数据严重偏离临床实际!这是临床标本选择性送检、而且大多为抗菌药物使用过之后留样的,敏感的原发感染菌株还能有多少培养出来?因此以大医院和全国耐药监测数据指导抗菌药物选用其实就是误导医生去选择广谱、特殊使用级抗菌药物。
以前我老喜欢盯着手上的那本《省细菌耐药监测手册》斟酌,到底这些培养结果、药敏结果可不可靠?各大三甲医院培养到的这些细菌是致病菌还是定植菌?我们临床真的要参考这个流行病学资料吗?读了王教授的这篇文章后,多少心中有了个谱。
患者标本的检测结果只能称为临床分离菌,不等于致病菌,这已经是共识。我们的日常工作很大一部分也是在区分着致病菌和定植菌、污染菌等,但这仍然是个难题。
王教授特别指出:气管插管患者深部吸痰标本鲍曼不动杆菌或念珠菌等培养阳性结果极深误导了 ICU 医生。事实上,ICU 环境常驻菌已经有无数传代和抗菌药物反复选择,随着细菌耐药性越大,致病力也越弱。泛耐药鲍曼是现今最常见的 ICU 常驻菌,基本上已经失去了呼吸道侵袭力,但因耐药性高,环境适应力强,很容易培养阳性。而痰培养到念珠菌更是不需要抗真菌治疗,目前很多证据表明念珠菌肺炎罕见甚至是不可能发生的。
4. 科学解读“降阶梯治疗策略”,避免随意“广覆盖”
前段时间读过杜斌教授的文章《重症感染的经验性抗生素治疗--走出误区》,感觉与王教授这篇有异曲同工之妙,两位学者,一南一北,遥相呼应。近年来越来越多的学者呼吁要合理使用“重拳猛击”策略,但临床上真正做到“合理”的,据王教授介绍,非常少。
所谓的“降阶梯治疗策略”是 2001 年提出的,但给药容易停药难,王教授在浙医二院的调查数据显示:入住 ICU 有明确感染证据患者约 70% 接受“广覆盖”抗生素治疗,但能够在5天内实施降阶梯的非常少,2012 年和 2013 年分别只有 1.54%和 1.49%。虽然迄今缺乏其他国内降阶梯研究或调查数据,但这在国内肯定是普遍现象。
在未获知细菌培养及药敏结果前,应根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物史及治疗反应等综合分析可能的病原体,病结合当地细菌耐药性监测数据(应专业解读),制定适宜的抗菌治疗方案。这就要求我们要熟悉不同感染部位的常见病原体分布,还要掌握各种抗菌药物的特点。单靠一个固定的处方(比如大万能)包打天下的想法要不得。
最后,我们要时刻关注感染迁延不愈的影响因素,比如感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、肺组织是否已复张、药物组织浓度是否足够、营养状态是否纠正等,不能过分依赖抗生素,当疗效不好时,不要只想着调整抗生素,注重综合治疗。
王选锭教授是一个很认真做学问的人,读他的文章很有收获,现实有时不容易,但不容易不是不作为的理由,最起码我们要做到胸中有数,才有可能做得更好。
参考文献
[1] 杨武.王选锭.正确认识脓毒症抗菌治疗的六个核心问题.中华急诊医学杂志2016
[2] 王选锭等.重症监护病房抗菌药物使用和病原检测调查分析.中国感染与化疗杂志.2015
[3] 王选锭.重症肺部感染初始经验性抗菌治疗策略思考.中华急诊医学杂志.2011
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