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转载 2017 版 CSCO 肺癌指南:更新要点一览

李田 主任医师 南京胸科医院 呼吸内科
2017-05-27 761人已读
李田 主任医师
南京胸科医院

在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分,内容没有变化。

分子分型部分的更新

在基本策略中,非鳞癌除了EGFR和ALK融合基因检测外,新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M进行检测,不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M检测(I类证据)。南京市胸科医院呼吸内科李田

可选策略中,增加了ROS1融合基因RT-PCR检测(从IIA类提到IB证据)。更新ROS1检测方法,主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1阳性患者的II期研究,入组127例病人,其中中国患者74例,使用RT-PCR方法,阳性患者使用克唑替尼治疗。其中CR 14例,PR 74例,ORR 69.3%,PFS 13.4个月,ROS1成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。

基于病理类型,分期和分子分型的综合治疗部分的更新

1.非小细胞肺癌(NSCLC)治疗的更新

(1)不可手术的IIIA或IIIB期NSCLC

PS 0-1者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III期研究,比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究,3年OS率分别是41.4%和26.0%,因此推荐依托泊甙/顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。

(2)IV期EGFR突变患者的一线治疗

PS 0-3分者,按照上市时间,在基本策略里推荐吉非替尼,埃克替尼,厄洛替尼和阿法替尼,其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里,PS 0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT研究,EGFR突变患者使用吉非替尼+培美曲塞,PFS达到近16个月。

新版指南对阿法替尼进行I类推荐。推荐是基于Lux-Lung 3和Lux-Lung 6研究,对比化疗,PFS分别延长4.24和5.4个月;Lux-Lung 7研究中,对比吉非替尼,PFS延长0.1个月,2017年2月CFDA批准阿法替尼一线治疗EGFR敏感突变患者。

讨论部分增加了石远凯教授的CONVINCE研究,埃克替尼对比培美曲塞/顺铂+培美曲塞维持化疗,ORR增加一倍,PFS分别是9.9个月对比7.3个月,19外显子突变的PFS分别是11.2个月对比7.3个月。

(3)IV期EGFR突变患者的耐药后治疗

PS 0-2分快速进展患者建议行T790M检测,阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题,也推荐了含铂双药化疗

奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的AURA3研究,入组274例患者,奥希替尼和化疗的PFS分别是10.1个月对比4.4个月,缓解持续时间为9.7个月对比4.1个月,ORR 71%对比31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者PFS分别是8.5个月对比4.2个月,无脑转移患者是10.8个月对比5.6个月。

2017年3月24日CFDA批准奥希替尼治疗耐药后T790M突变患者。奥希替尼的获批仅用了7个月,表明中国新药研究国际化进程提高。

(4)IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗(靶向新药)

驱动基因阳性靶向新药增加了atezolizumab和alectinib。对于ALK阳性患者,alectinib缓解持续时间为14.9个月,而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab的修订依据是II期POPLAR和III期OAK研究,对比多西他赛具有OS明显获益。

(5)IV期无驱动基因的非鳞NSCLC的治疗

PS 0-1分患者,一线增加含铂双药+贝伐单抗(IIB类证据)。紫杉/卡铂+贝伐单抗已是临床常用方案,但贝伐单抗未进入医保,故为可选策略。根据29项研究的meta分析,贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当,但研究不是对照性,因此为IIB类证据。而AVAPERL研究,贝伐单抗+培美曲塞两药维持的PFS为7.4个月,也是可选策略。

PS 2分患者的一线治疗,可选策略中增加了培美曲塞/卡铂和紫杉醇/卡铂(IIA类推荐)。证据发表在JCO上文章,培美曲塞/卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有OS获益,紫杉醇/卡铂对比紫杉单药PFS有延长,分别是4.7个月和2.4个月。

(6)IV期无驱动基因的鳞癌NSCLC的治疗

PS 0-1分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼。依据是Lux-Lung 8研究,阿法替尼对比厄洛替尼,PFS延长0.7个月,OS延长1.1个月,因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外,也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。

2.小细胞肺癌(SCLC)治疗的更新

SCLC的治疗进展少,仅更新两处。广泛期无脑转移、无局部症状的患者,推荐预防性脑放疗(IIA类推荐)。增加的新文献来自日本的III期随机对照研究,一线缓解后6周进行预防性脑放疗,脑转移发生率降低,分别是69%对比48%,但是未提高OS,因此应慎重选择。

参考文献增加nivolumab(纳武单抗)±ipilumumab(易普利姆玛)治疗,OS 7.9个月,2年生存率30%,用于复发SCLC的IIA类推荐。

小结

最后,程颖教授对《CSCO原发肺癌诊疗指南》更新版进行了总结:

1.提供了更多中国人群数据,包括AURA3,OO12-01,Lux-Lung 6,Lux-Lung 7和CONVINCE研究等;

2.包括最新批准的适应证,如中国批准的奥希替尼,阿法替尼和国际上批准的alectinib(阿雷替尼:二代ALK抑制剂)和atezolizumab(阿特珠单抗:FDA批准的第一个PD-L1抑制剂)等;

3.综合了可及性和效果费用比,希望进行更多新药研究,有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。

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李田 主任医师

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