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李田 三甲
李田 主任医师
南京市胸科医院 呼吸内科

谈谈肺癌脑转移的治疗

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤,占据男性肿瘤发病率第一位,女性肿瘤发病率第二位。肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部,脑转移包括脑实质转移和软脑膜转移。目前有MRI(磁共振成像)、CT、PET/CT、腰椎穿刺及脑脊液检查、血清肿瘤标志物以及分子病理检测等多种方法用于肺癌脑转移的诊断。脑实质转移的诊断主要依靠MRI和CT等影像检查,对于脑膜转移患者,通过有或无软脑膜转移的症状和体征,脑脊液细胞学或脑脊液细胞块找到恶性肿瘤细胞,可确立相关的诊断。肺癌出现脑转移非常常见,也非常严重,是肺癌治疗失败的重要原因之一。肺癌脑转移的治疗可根据癌肿的发展程度、癌灶直径、癌肿位置、转移范围和患者的症状体现及自身的正常机体功能状况等选择。小细胞肺癌(SCLC)虽然仅占肺癌的15%,但病理特征显示其恶性程度高,更易于发生脑转移。国外曾有学者主张预防性全颅照射可以有效降低脑转移发病情况,但大多数独立研究并没有充分的能力证明有意义的生存优势,所以目前仍是针对转移患者进行治疗。如果转移灶仅有3个及以下,可以考虑伽玛刀立体定向放疗或脑外科手术治疗。多个可以用VM26化疗+全颅照射。近年也有报导恩度、安罗替尼可以增加疗效。在非小细胞肺癌(NSCLC)方面,在整个病程中,近一半的患者会发生脑转移,并且驱动基因阳性的肺癌患者脑转移发生率更高。单发肺癌脑转移或3个以下转移灶的患者推荐外科手术切除或伽玛刀立体定向放疗。对于多发转移的肺腺癌患者,目前发现化疗药物培美曲塞是可以透过血脑屏障而使脑转移患者临床获益,如果驱动基因阴性,可以考虑化疗+全颅照射;对于驱动基因阳性的患者,靶向药物的广泛使用在相当程度上改变了驱动基因阳性NSCLC脑转移的治疗策略。EGFR阳性(这类患者脑转移发生率40%以上)患者,可以使用小分子靶向药物。近年研究证明三代奥希替尼优于二代阿法替尼,优于一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。脑膜转移患者用培美曲塞+分子靶向药物联合治疗优于单用分子靶向药物治疗;对ALK融合基因突变患者(5%),二代阿来替尼对脑病灶控制良好,推荐优先选择,疾病进展后的治疗可以选择三代劳拉替尼;对ROS1突变患者(1-2%),可以用克唑替尼,色瑞替尼,劳拉替尼;对BRAF(3-5%)基因突变患者,可以用达拉菲尼+曲美替尼。对驱动基因阳性的脑转移患者,肺癌脑转移放疗联合靶向治疗策略可以用于处理颅内转移患者,但对于放射治疗介入的时间和治疗顺序目前仍存在争议。免疫治疗在PD-L1高表达的脑转移患者中有报导取得阳性结果,但还需要大样本进一步临床研究。

李田
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