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李田 三甲
李田 主任医师
南京市胸科医院 呼吸内科

现在病人排尿不好,下肢水肿,肝肿大2公分,能否有更好的治疗方法。

患者:身体浮肿,气短,睡不倒,头晕,胃胀。 只有腹中有明显好转,现在服用利尿剂效果不明显。 能否有更好的药物治疗此病,
南京市胸科医院呼吸科李田:目前提供信息过于简单,大夫没办法了解具体病情,请提供病史以及必要的检查、治疗情况!浮肿还可能是低蛋白所引起,如果真是肺心所引起可以加降肺动脉压的药如凯时,另外拜尔公司有一非常昂贵的新药,你经济允许也可以试用南京市胸科医院呼吸内科李田
南京市胸科医院呼吸科李田:吸入用伊洛前列素(万他维,德国拜尔先灵公司)
南京市胸科医院呼吸科李田:肺高血压:指肺内循环系统发生高血压,包括肺动脉高压、肺静脉高压、混合性肺高压。整个肺循环,任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压(简称肺高压)。肺动脉高压:是指孤立性的肺动脉血压增高,而肺静脉压力正常。主要原因是肺小动脉原发病或其他原发疾病而导致的肺动脉阻力进行性增加,表现为肺动脉压力增高而肺静脉压力在正常范围内,所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)正常才能确定。特发性肺动脉高压:是PAH的一种,指没有发现任何存原因,包括遗传、病毒、药物而发生的PAH,并需排除肺静脉压力增高。
南京市胸科医院呼吸科李田:肺高压:肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下,静息时,右心导管检查肺动脉收缩压> 30 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa),和(或)肺动脉平均压>25mm Hg, 或者运动时肺动脉平均压> 30 mm Hg。肺动脉高压:除上外,要求:PCWP≦15mmHg
南京市胸科医院呼吸科李田:治疗:(一)、传导治疗:主要针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成 1、吸氧 第一大类肺动脉高压患者(先天性心脏病相关肺动脉高压除外)吸氧治疗的指征是:血氧饱和度低于0.91;其他类型肺动脉高压患者,包括先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制,均可从氧疗中获益。 2、强心 地高辛 心排血量低于4 L /m in,或者心脏指数低于215 L/ (min•m2 )是应用地高辛的绝对指征;另外,右心室明显扩张,基础心率大于100 /m in,合并心室率偏快的房颤等均是应用地高辛的指征。 3、利尿剂 对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者,初始治疗应给予利尿剂,但是应该注意肺动脉高压患者有低钾倾向,补钾应积极且需密切监测血钾,使血钾水平不低于4.1 mmol/L。 4、抗凝 华法林 为了对抗肺动脉原位血栓形成,一般使国际标准化比值( INR )控制在1.5 ~2.0即可。如患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,则抗凝强度要达2 .0~3.0。 5、多巴胺 是重度右心衰竭(心功能Ⅳ级)和急性右心衰首选的正性肌力药物,一般起始剂量为3 ~5ug/(kg.min)可渐加到10-15 ug/(kg.min)甚至更高。(二)、肺动脉血管扩张剂 目前临床上应用的血管扩张剂有: 1、钙离子拮抗剂:强调只有急性肺血管试验结果阳性才能应用CCB,治疗一年后复查结果仍为阳性的,才可判断CCB为长期敏感,才可长期应用。应用时依据心率选择CCB类药物,心率慢时选择二氢吡啶类CCB,心率快时选择非二氢吡啶类CCB。方法:选择短效药物如腺苷(艾朵,辽宁诺康医药有限公司)或吸入用伊洛前列素(万他维,德国拜尔先灵公司)进行急性肺血管扩张试验,以观察肺动脉高压是否主要由小肺动脉血管痉挛所致,该试验结果是评价患者能否应用CCB治疗的惟一可靠手段。治疗误区:根据体循环高血压、左心衰的治疗原则治疗肺动脉高压,误用ACEI、ARB、CCB等缺少循征医学证据、疗效不确定的现象较普遍。对不适宜应用CCB的患者,应给予新型肺血管扩张剂治疗。 2、前列环素及其结构类似物 目前在我国只有吸入性伊洛前列素(德国先灵公司的万他维)上市。该药可选择性作用于肺血管,其化学性质较依前列醇明显稳定。国内已经有不同类型肺动脉高压患者在使用吸入性伊洛前列素,疗程长短不一。国内经验表明,对于大部分肺动脉高压患者,该药可以较明显快速降低肺血管阻力,升高心排血量。该药半衰期为20~25 min,起效迅速,但作用时间较短。因此也建议,每天吸入治疗次数为6~9次。每次吸入的剂量应该因人而异,具体需要急性血管扩张药物试验来评价。根据目前国内的经验,每次吸入剂量至少在5~20 μg,国内已经有每次5~10μg,每日6次吸入而心功能明显改善的患者。长期应用该药,可降低肺动脉压力和肺血管阻力,提高运动耐量,改善生活质量。需要强调,应用该药吸入治疗的肺动脉高压患者需要接受雾化器使用培训,以避免不正当应用而浪费药品,并确保达到最佳疗效。需注意,最近研究表明,不支持该药单剂长期治疗肺动脉高压,必须与口服药联合应用。特别强调前列腺素E1(前列地尔)不是前列环素类似物,不建议应用于肺动脉高压的治疗。 3、内皮素受体拮抗剂 大量循证医学证据表明,内皮素受体拮抗剂可改善PAH患者的临床症状和血液动力学指标,提高运动耐量,改善生活质量和生存率,延迟临床恶化时间。波生坦已经被欧洲和美国肺动脉高压指南认为是治疗心功能Ⅲ级以内PAH患者的首选治疗药物,特别是心功能Ⅱ级的患者,使用波生坦治疗获益甚至高于依前列醇。 4、5型磷酸二酯酶抑制剂 西地那非已被美国FDA批准用于治疗PAH,而我国尚未批准。推荐治疗方法:20mg po tid。我国目前仅有4种药物用于治疗PAH:吸入用伊洛前列素(万他维,德国拜尔先灵公司)、波生坦(全可利,瑞士爱可泰隆公司生产)、西地那非、伐地那非,尽管价格昂贵,但目前尚无替代药物。联合治疗 联合药物治疗能增强疗效,减轻单一药物剂量过大引起的ADR,是PAH治疗研究的方向,但目前国内外均尚无大规模、随机对照临床研究试验、循证医学证据支持联合治疗。 前列地尔是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔(前列腺素E1)制剂,由于脂微球的包裹,前列地尔(前列腺素E1)不易失活,且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性,从而发挥本品扩张血管、抑制血小板聚集而减少凝血的作用。如此可降低肺动脉压力和右心房压力,氧饱和度上升,症状改善甚至几乎消失。通常需要几个星期到几个月的时间。 但应注意前列地尔不是前列环素类似物,不建议应用于肺动脉高压的治疗。当然由于医疗条件、患者自身经济状况等原因,加之病情比较危急,可以给予对症使用。
李田
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