跨专科看病毁她一生！这个病例为所有人敲响警钟！

周末值班时接到急诊科的电话，急诊医生的病历汇报噼里啪啦迎面而来：24岁，年轻女性，外地游玩后发现腿脚水肿，就诊当地医院，但化验的结果大大出乎意料，血肌酐超过1000+umol/L，血红蛋白73g/L，尿检：蛋白3+隐血3+。

我听完后略带着一丝紧张，立即赶到了急诊。看到了躺在病床上的小姑娘。大概问了问既往情况：她刚刚大学毕业2年，在公司做文秘工作，既往体健，每年公司体检都未发现异常。

我建议在急诊完善肾脏超声后收入院再进一步诊治，而当时的我已经脑补了无数场景。感染性疾病？急进性肾炎？自身免疫性疾病？甚至连激素、免疫抑制剂、血浆置换等等药物、非药物和预后都统统过了一遍。

等了片刻，急诊医生过来电话，双肾超声提示双肾略小、慢性病变、结构紊乱、血流减少。顿时，我心中有一股不祥的预感：不是尿毒症了吧？但转念又一想，不是说每年都体检的吗？有问题应该早发现了吧？带着疑惑，我又赶紧通知急诊医生：病房正式床刚收满，走廊里加一张吧，抓紧收上来。

大概晚饭前的时间，小姑娘的住院手续办好进入了病房，一线医生问诊完了过来跟我说：“这么年轻，是个急性肾损伤吧？”我嘴上说：可能吧，再等等检查结果。心里却暗暗想着：估计悬呀！很有可能是慢性尿毒症，而一旦确诊为此病，接下来透析、肾移植等等一系列的治疗将会改变她的生命轨迹。

第二天，化验的结果出来了，尿毒症！肾功能血肌酐高的一塌糊涂，甲状旁腺激素358pg/ml。我依旧还不死心，又亲自带她去做了个超声，亲眼看到的肾脏结构结果甚至比我听到的、比我预想的还要差。

回病房后，小姑娘找到了去年10月份体检的报告给我看，而当时的体检报告上明确写着：血肌酐126umol/L，尿检 蛋白3+隐血1+，建议肾脏科就诊。我立即追问：“知道当时体检肾脏有问题吗？去没去专科就诊？”她说：“去了呀，但是旁边医院没有肾脏科，就找了个医生看了下，医生说我当时有感冒和吃药，就会这个样子，问题不大的。”

问到这里，大概情况我已基本了解，也许就是那一句轻轻松松的“问题不大”，就使一个如此年轻的小姑娘错过了一生中最宝贵的时间。每个人都会觉得生命中有无数宝贵的时间，但我相信对于这个小姑娘而言，这一决定了未来轨迹的宝贵时刻，她永远也无法忘记了，这一时刻过后仅仅半年的时间便已进入到了尿毒症。我们这个社会始终在贬低医生的价值，但恰恰是医生的一句话，也许你花多少钱也买不回来，也许一个花季就如此戛然而止！

如果小姑娘当时体验发现问题后，严格按照体验报告提示，找肾脏专科医生就诊而不是跨专科就诊的话，及时介入治疗，明确肾脏疾病的原因，至少那个时候肾功能还刚刚偏高，还可能会有很大的机会稳定病情，缓解病情；至少不会这样半年就进入尿毒症，也许会有5年、10年、20年，也许会有更长的时间 。

我之所以考虑了很久决定把这个病例在三甲传真上发出来，丝毫没有要责备当时给小姑娘做初诊的跨科医生的意思。不同地方、不同级别的医院专科细分有差距，诊疗水平有差异。受限于本地本级医院的医疗条件和水平，误诊在所难免。

但我想告诉所有在执业中能够接触到此类病例的医生：从小姑娘当时的体检报告看，如果仅仅是尿检异常：蛋白3+ 隐血1+，也许还可以用感冒发烧解释一下，但面对同时伴有的血肌酐（126umol/L）偏高，则是无法简单用上面的理由来忽视这些检查结果的异常。针对这些异常化验结果，起码的再次复查一定是必须的，如果确定有肾脏疾病的存在，还需要及时进行肾穿刺活检来明确诊断协助治疗。而这个时间也许只有那么短暂的一段，错过了就不会再回来，也就错过了可能是最后的一个治疗时机。

肾脏病很多情况下是一个沉默的疾病。最早期的表现可能就是尿检异常（包括蛋白尿、血尿），以及肾功能血肌酐的不显著升高，而这些常常都可能被非肾脏专科的医生所忽略，仅仅认为是感冒发烧、吃药等等引起的而漏诊，但如果肾病持续进展，一旦达到严重的阶段则往往无法逆转需要透析或者肾移植了。

我还想告诉所有的非医人士，如果在体验中发现异常，一定要严格按照体验报告的提示找专科医生就诊。而反观小姑娘在体检发现异常后的就诊经历，之所以能够半年就演变成尿毒症，一个重要的原因就是对体验报告提示不重视，建议到肾脏科就诊，却到其他科就诊。另外，由于我国现实中各地各级医院诊疗水平有差异，一定要注意在一家医院就诊后，还应去征求另外一家医院专科医生的“第二意见”进行相互印证。很多人以为寻求“第二意见”，就意味着要换医生、要转院、要去别人那里治疗。其实不是。“第二意见”不仅能避免误诊，而且患者本人也可能对于当前病情理解更为深刻，对于今后将要接受的治疗更为理解与接受，依从性也可能变得更好。

小姑娘住院第三天时，父母都来了。母亲哭红了眼圈，我尽量让自己平静下来介绍肾脏替代治疗的选择：腹透、血透、肾移植，但孩子还很年轻，残肾及尿量好，首选腹透，也可以继续工作。小姑娘和父母商量后选择了腹透治疗。紧接着，纠正贫血、纠正高钾血症及代谢性酸中毒、利尿减轻水肿、缓泻清肠、术前清洁，术前安排逐步展开。

第四天再次到床边查房的时候，小姑娘笑了笑，我告诉她下午可以手术了，以及术中和术后的注意事项。在旁边坐着的、这几天一直陪她看病的男朋友，也不知道未来他们的爱情还能不能在疾病面前维持？

午饭后，手术室通知了手术。我和同组的医生陆续赶到了手术间，我们一边在安慰她，一边熟练地开始了洗手、消毒、铺巾、整理器械和手术用品等等。中途多次问她疼不疼，她都说还好，不大疼。手术很顺利，大概不到1小时。为了让小姑娘腹部的疤痕隐蔽一点，我们用了可吸收线皮内缝合了下皮肤。手术当天我离开医院之前，又去查了次病房，告诉小姑娘，晚上如果疼的厉害，可以找值班医生打止痛针。

第五天（术后第一天），早上再去查房的时候，小姑娘已经能慢慢下地走路了，我告诉她尽量早点下地活动，有便秘等情况及时告诉我们处理。她问：“几天可以不痛额？”我说：“2-3天以后，这两天还会有点，今天还要去复查个腹部平片，看下置管位置。”冥冥中如有老天护佑一般，腹片显示导管位置也很好。

第六天，一切顺利，腹透液冲洗腹腔，没有明显血性腹透液。

第七天，由于考虑血肌酐尿素比较高，开始了小剂量的腹透治疗，并让小姑娘开始了自己学习腹透的过程。

第八天，伤口换药，恢复良好，没有出血和伤口红肿。

第九天，手工腹透治疗基础上，再加上了夜间腹透机治疗。

......

第十一天（术后第七天），复查血肌酐已经下降到了700+umol/L，精神、食欲、水肿都好转很多，手工的腹透也学会了。小姑娘出院。

后记：一个月后，小姑娘来到医院，复查结果很好，血色素涨到了90g/L，血肌酐恢复到600umol/L尿素氮18mmol/L（说明：任何一种透析不能有效降低整体的尿素和肌酐水平，而只是维持在一定的状态，清除毒素的比例则是评估透析充分与否的标准）。我们调整了腹透方案，所有人都松了一口气，起码第一关我们已经帮她顺顺利利地通过了，接下来可能她还会遇到有其他不同的困境，希望我们可以帮到她。

三甲传真提醒所有人

作为尿毒症患者来讲，不管是透析，还是肾移植，对于以后的生活来讲都是很大的挑战。尤其是年轻的女性，像以后成家立业、生孩子等等，对于生活质量的影响很大。对这位小姑娘而言，以后都要定期到医院检查，不停地用药，不停地透析。即使选择肾移植，对生活质量会好些，但是仍然有其他副作用、移植肾脏功能丧失等一系列的挑战。

所以，这个病例也提醒所有人，在疾病早期发现后，一定要重视，选择正确的就医方式，及时介入规范治疗，避免贻误病情悔恨终身。（本文作者为上海三甲医院肾内科医生；公众号：弓长医生）