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刘安阳
刘安阳 主治医师
北京清华长庚医院 普外科(甲状腺.乳腺.疝)

甲状腺癌术后如何防止复发?TSH应该控制在什么范围?

TSH(thyroid stimulating hormone,TSH)全名促甲状腺激素,它是由腺垂体分泌,作用是的促进甲状腺的生长和分泌的激素。分化型甲状腺癌(DTC,包括乳头状癌和滤泡型癌)患者因肿瘤细胞表面仍表达TSH受体,也受到TSH的促进作用,所以DTC术后通过药物(左甲状腺素片)将TSH控制在正常底限或以下可降低肿瘤复发的概率,但长期服用超正常剂量的甲状腺素会引起骨质疏松、心动过速等,尤其是年龄大于60岁的患者,更容易引起骨质疏松及心血管疾病。同样,若仅将TSH控制在正常范围,虽无副作用,但起不到抑制肿瘤复发的目的。所以在TSH抑制治疗过程中,不仅要考虑肿瘤的危险程度,也要考虑到其副作用带来其他器官的损害。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳

那么如何确定合适的TSH目标范围呢?

TSH抑制治疗的强度主要分为三层:

完全抑制:TSH<0.1mu/L;轻度抑制:0.1-0.5mu/L; 无抑制:0.5~2.0mu/L。

TSH越低,对肿瘤的抑制作用越强,但相应副作用会大。

一、初始TSH目标范围:

手术结束后,根据最终病理结果确定初始复发风险分层:高危、中危、低危、极低危,初始TSH目标范围主要根据初始复发风险分层来确定,如表一。但如果患者年龄高于60岁、骨质疏松、心血管疾病,要适当放宽初始TSH目标范围(见表二),并同时给予补钙、β受体阻滞剂等针对骨质疏松心律异常的治疗,避免造成骨折、心肌梗死、心律失常严重后果。研究表明对低危患者采用完全抑制(TSH<0.1)在肿瘤复发方面并无获益,但会增加副作用风险。

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备注:详见初始复发风险分层

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二、根据动态复发风险评估调整 TSH目标范围:

说明:此调整仅适用于甲状腺全切的患者,因若严格按照手术条件,半切的患者应都属于低危或者极低危复发风险,TSH可控制在0.1~0.5mu/L 或0.5~2.0mu/L 治疗5年后改为替代治疗。  

在甲状腺随访过程中,需要定期(根据肿瘤分期每6个月到12个月)复查甲功、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、颈部超声,并根据情况选择其他影像学检查,比如碘131核素显像,颈胸部CT,PETCT等,并根据每次复查结果对肿瘤治疗效果及复发风险再次分层(表三),并综合考虑初次复发风险分层(表一),调整TSH目标范围。比如,初次复发风险若为高危,即便动态风险评估为完全缓解,也不要直接调整为无抑制(TSH 0.5~2.0),适当延长完全抑制时间。同时要进行心电图、骨密度等检查评估TSH抑制治疗副作用风险,若有风险,适当放宽TSH目标范围(见表四)。

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备注:详见动态复发风险分层

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总之,TSH抑制治疗是甲状腺癌术后降低复发的重要手段,不能擅自停药。但也不应盲目的全部都控制在0.1以下,根据疾病的严重程度制定合适的范围,既能有效降低复发,又不至于增加药物副作用。

参考文章:美国2015版ATA指南

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北京清华长庚医院 普外科(甲状腺.乳腺.疝)
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