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刘安阳
刘安阳 主治医师
北京清华长庚医院 普外科(甲状腺.乳腺.疝)

90%以上的甲状腺结节不需要做手术

正常的甲状腺组织细胞排列整齐,形成甲状腺滤泡(高倍纤维镜下滤泡如下图所示),功能是摄取碘,合成并分泌甲状腺素。如果在自身因素及外界环境因素(比如缺碘、放射暴露、内分泌等)影响下,导致甲状腺细胞异常增殖或其他细胞聚集于甲状腺内,导致细胞非正常排列,就会局部形成跟正常甲状腺组织不同的细胞群,这种“异类细胞群”在甲状腺内就表现为“疙瘩”,统称为甲状腺结节。根据细胞的性质,可分为炎症性结节,增生性结节及肿瘤性结节(又分良性肿瘤和恶性肿瘤)。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳

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一、甲状腺结节发病率很高,多数都是良性病变:

通过触外科医生触诊,人群中4%-7%可触及甲状腺结节,触诊才能发现的甲状腺结节通常比较大或者质地偏硬,此时外科医生才能触诊到。  

但随着超声技术的进步及普及,更多的甲状腺结节在很小的时候就可以被发现: 一项针对我国20个省市的Meta 分析,56万余人,以健康体检对象为主,甲状腺结节的患病率为32%,女性为39%,男性为26%,60岁以上者达到51% 。另一项针对北京社区的调查,甲状腺结节患病率为 49.0%。女性为 53%,男性为43%,60岁60%-73%。也就是说人群中,接近一半的人有甲状腺结节,说明甲状腺结节非常普遍,但其中不足5%的为恶性结节,也就是说95%的结节都为良性,都不需要手术。

二、什么样的结节才需要手术呢?

甲状腺结节如此普遍,当然不是每个结节都需要开刀,多数结节对人并无危害。那么什么样的结节才需要手术呢?

1. 恶性 :若诊断为恶性,通常需要手术。目前部分微小癌也可采用密切观察的策略(解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究)。

2.良性结节大于4cm可考虑手术。

3.有压迫症状(气管/食管/神经):因为甲状腺位置特殊,位于颈部,靠近气管、食管,颈部空间有限,若压迫气管及食管,会造成呼吸不畅及吞咽困难,压迫喉返神经会导致声音嘶哑,此时通常需要手术解除压迫。

4.胸骨后甲状腺肿 :此病常见于老年人,结节长时间增大沿气管旁间隙下坠至胸腔内,胸腔比较封闭,常常造成压迫症状。

5.继发甲亢 :结节中的细胞功能亢进,分泌过多的甲状腺素,造成甲亢,此时内科药物治疗效果不佳,通常需要手术。

6.影响美观 :若结节位于甲状腺前方,向外侧生长,容易导致可见的颈部肿块,颈部为相对暴露的部位,常常影响美观,此时也可考虑手术。

只有满足以上情况才考虑手术,若不满足条件而盲目手术,有害无利。

三、如何鉴别良性和恶性呢?

目前针对甲状腺结节良恶性的鉴别,主要有两个检查:

第一个就是甲状腺超声检查(如何解读甲状腺超声报告);第二个就是超声引导下细针穿刺细胞学检查,抽取部分细胞,在显微镜下观察区分良恶性细胞。

四、良性结节会恶变吗?

这也是大家非常关心的问题,个人认为通常不会恶变。恶性结节从一开始就是恶性结节,只是非常小的时候,恶性特点没有表露,很难诊断。因甲状腺癌细胞多数为单克隆,就是从一个细胞突变后增殖而成,所以临床上甲癌质地通常较均匀(如下图所示),很少见周围伴有良性细胞。但不能说一定不会恶变,因为连正常甲状腺细胞都会恶变,只能说其恶变的概率跟正常甲状腺细胞恶变的概率相似。

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五、那良性结节不做手术,药物能将其消除吗?

因为良性结节几乎没有什么危害,所以没必要手术。药物治疗无效,很多非正规私立医院开展所谓的中医中药治疗、甚至颈部外敷渗透治疗甲状腺结节基本都是无效的,谨防上当受骗。所以对于甲状腺结节,没必要过度纠结,既然无害,和平共处即可。

六、射频消融有效果吗?

射频是指无线电频率,主要是利用其热效应,将病灶烧掉。已用于较小肝脏恶性肿瘤,效果跟手术相似。但尚不能用于甲状腺癌,原因已在该文中叙述(甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融?)。

在良性结节中有一定的利用价值,可以对1cm以上并且不断长大的结节,在排除恶性的前提下,谨慎选择应用。但不能滥用,有些单位尤其是非正规私立医院,受利益推动,对几个毫米的小结节都会射频消融,过度应用该项技术,弊大于利。而大于4cm的良性结节,射频消融效果不佳,首选手术治疗。

 另外,对于有手术指征,但无法耐受手术者,比如高龄、合并一些复杂内科疾病等,可将其作为姑息性治疗手段。

总之,甲状腺结节非常普遍,多数不需要治疗。若符合上述手术指征,手术是治疗结节的唯一确切有效的手段。药物治疗无效,对一小部分良性结节可谨慎的选择射频消融。

-----作为患者,掌握一定的知识,在当前的医疗环境中,避免上当受骗,发现甲状腺结节尽量选择到公立医院就诊。作为外科医生也要自律,要严格把握手术指征,不需要开的刀就不要开,需要开的刀就要好好开,避免过度治疗。


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