首页 我的
刘宝瑛
刘宝瑛 主任医师
广州市胸科医院 妇产科

女性生殖器结核症综述

    建国以来,由于我国政府大力开展了防痨工作,各种结核病的发病率有所降低,治愈率更是有了明显的提高。但目前在我国结核病仍较常见,而女性生殖器结核也仍然是 盆腔炎中并非罕见的一种类型,值得进一步加以研讨。
   【发病年龄及发病率】在我国临床上所遇到的患者大多为20~40岁生育年龄的妇女。据有人观察,患肺结核的女性儿童,在一年之内其输卵管即可受到感染,故此症的初发年龄,在一些患者中,可能远远早于20岁。近年来老年人患结核病者有增加的趋势,据国外文献报道50岁以上的生殖器结核患者占总数的20~45%左右,曾有人报道一88岁妇女患子宫结核。这种情况的出现可有两种解释,一是老年肺结核的发生率确有所增加,因而生殖器结核的发病年龄亦向后推延,另一种可能是结核早已存在,而至50岁以后方因患者有症状而被发现。由于此症可无明显症状,常易漏诊,故其绝对发病率甚难确切加以统计。从来自发达与发展中国家所报道的统计数字差距悬殊,下列一些资料仅可作为参考:广州市胸科医院妇产科刘宝瑛
   1.1956年作者等在门诊的初诊病人中生殖器结核的发现率约为0.41%。近年来已未见有这方面的统计资料。
   2.据1977年新西兰的统计,每3000妇科住院病人中有一例生殖器结核患者。而据1980年瑞典的报告资料则每5000例住院妇科病人中仅有一例。
   3.由于生殖器结核而致不育的发生率,可低于1%,但在一些发展中国家如印度则可高达50%,平均约为5~10%。
   4.由于各种原因而用手术切除的输卵管,经病理检查发现有结核病灶者,自2%至20%不等。除报道数字来自不同地区这个因素外,发病率的差异与病理检查是否仔细有重要的关系。因肺结核而死的妇女,经尸检证实有生殖器结核者约占4%~20%不等,这个数字即与病理检查是否仔细有显著关系。目前在我国尸检的资料甚少,而在一些较常做尸检的国家,则因肺结核而死亡的人数日渐减少,故这方面的资料已极少见到。
   【发病机制】
   一、原发性感染 长期以来,女性生殖器结核是否有原发性者一直是有争论的问题。多数病理学者否认有原发性生殖器结核的可能,认为在体内仅有生殖器结核而无其他部位的结核并不能说明生殖器结核属原发性,而是由于其他部位的结核已痊愈而未能被发现之故。但也有一些学者则认为如男性患有泌尿生殖器结核,而女方的外阴皮肤或阴道粘膜有损伤,在此种情况之下,如通过性交则男方的结核菌直接感染外阴或阴道并非不可能,文献中有此类情况的报道。
   但总的说来,原发性女性生殖器结核即使有可能存在,也是极为罕见的。 二、继发性感染 绝大多数生殖器结核属继发性感染。
   (一)细菌 对人类有致病力的结核杆菌一般可有人型及牛型两种,而以前者为主要的致病源。在一些发达国家对食用牛的检验非常严格,患有结核病的食用牛已基本不存在,故人类的牛型结核菌感染在这些国家中已十分罕见。人型结核杆菌首先感染肺部,然后再经过各种途径传播至其他器官,包括生殖器官。牛型结核杆菌则首先感染消化道,然后传播至其他器官。
   (二)传播途径
   1.血行传播 当结核杆菌感染肺部后,可在短时间内即进入血液循环,而传播至体内各个器官,但并非各个器官受感染的机会均相等,这与器官的组织构造是否有利于结核杆菌的潜伏有关。输卵管粘膜与男性副睾的构造有类似之处,二者均有利于结核杆菌的潜伏而受到感染。双侧输卵管可同时受到结核杆菌感染或一侧先于另一侧,故输卵管结核基本上均为双侧性。
   肺部的结核杆菌进入循环后,可直接感染生殖器官或先感染其他器官如泌尿道、骨等然后再由这些器官的病灶进一步感染生殖器官,故生殖器结核患者常合并有其他器官的结核病。有人发现约有30%的生殖器结核患者合并有泌尿道结核,故妇产科工作者在诊断与处理生殖器结核时应考虑到有无合并的其他器官结核,尤其是泌尿系统结核的存在。
   据文献报道,生殖器结核合并有肺部或胸膜结核者仅占20~50%不等,这是由于肺部结核灶可以完全被吸收而不留有可用放射线诊断的痕迹,故一半以上的生殖器结核患者,经胸部透视或摄片杆查未发现有肺部病灶,但这并不能否定生殖器结核的原发病灶在肺部。司徒亮等曾对200例生殖器结核患者进行了胸部透视或摄片检查,结果发现肺部有各种类型病变(包括活动型及钙化型)者仅占32.5%,其余未发现肺部病变。
   2.淋巴传播 目前在某些国家尚有饮用未经消毒的生牛奶的习惯,一些妇女的消化道可能因此而受到牛型结核菌感染,而肠道结核则可通过淋巴管的传播而感染生殖器官。
   3.直接蔓延 输卵管结核与腹膜结核可以通过直接蔓延而相互感染。肠道或膀胱如因结核病而与生殖器官发生广泛粘连亦有可能直接感染后者。
   腹膜结核与输卵管结核并存的情况并不少见,平均约占生殖器结核患者的50%,两处的结核病灶可以通过接触而互相感染。腹膜结核患者中女性稍多于男性,这可能是由于患者先有输卵管结核灶,而结核菌由输卵管直接蔓延至腹膜之故。当然,输卵管结核与腹膜结核并存,也可能由于二者均系由血行传播的结果。
  
   不论是经血行淋巴或直接蔓延的生殖器结核绝大多数首先感染输卵管,然后病变逐渐向下蔓延至子宫、卵巢、宫颈、外阴等处。经血行首先感染子宫或宫颈而输卵管正常的情况虽有可能但极为罕见。如前所述,原发的外阴、阴道结核亦甚为罕见。生殖器官结核病发生率的分布情况。
  
   一、输卵管结核 如系血行感染常先感染一侧输卵管,然后另一侧,故双侧输卵管病灶的严重程度可能不同;一侧可仅有轻度改变而另侧已形成较大的包块。轻型的输卵管结核,管的外观可能无明显改变或仅峡部有结节,状如非特异性的结节性输卵管峡炎,切除此种输卵管后,如不作仔细的镜检,常易漏诊。
   随着病情的发展,可有两种类型的改变:
   (一)增生粘连型 手术时见到的常是此种类型。输卵管表面有大量黄白色结节,与周围组织或器官有广泛的粘连。管壁增粗,变硬,伞端肿大尤为明显,但管口可能张开,其状如烟斗,这是输卵管结核所特有的表现。输卵管卵巢与盆腔腹膜、大网膜、肠曲等发生广泛粘连后,在其中可有积液,形成所谓包裹性积液,此种包裹性积液状如卵巢囊肿,可大、可小,大者在临床上往往被误认为是巨大卵巢囊肿。
   (二)渗出型 由于管壁有干酪性坏死而粘膜有粘连,管腔内的大量干酪样物及渗出液不能外溢以致管腔极度膨胀形成输卵管积脓,实际上,此时常合并有化脓细菌(多为大肠杆菌)感染,在临床上不易与一般性输卵管积脓相鉴别。输卵管虽明显增粗,但与其周围组织可仅有轻度甚至无粘连,故有利于手术的切除。输卵管结核在愈合的过程中,各个阶段的病灶可同时存在。年久的慢性输卵管结核, 在管壁中可见有大量纤维组织或有钙化现象。结核性输卵管炎甚少发展成为较大的输卵管积液,如见有较大的输卵管积液,多系非特异性感染所形成。
   输卵管结核的病理诊断可易可难。病情严重者,如将输卵管切开,可见到粘膜皱襞有广泛的肉芽肿反应及干酪样坏死,若在镜检下见到典型的结核结节,诊断即可确立。但慢性的结核性输卵管其外观可与一般性慢性炎症的输卵管无何区别,典型的结核结节较稀少,如不作连续切片往往漏诊。有时由于结核感染,可导致输卵管粘膜皱褶的增生与融合,在镜下可见到腺瘤样形态(可被误诊为输卵管腺癌),遇有此种现象,应高度怀疑结核感染的存在而仔细寻找典型的结核结节。
   二、子宫结核 输卵管的结核感染,可下行而影响子宫,但往往仅限于感染子宫内膜,甚少侵入肌层,故子宫的外观及大小多属正常。由于感染多自上而下,故病灶常首先出现在宫腔双侧上角处的子宫内膜,作刮宫诊断时强调应尽量刮取子宫双角处的内膜,即此之故。子宫内膜有周期性脱落的特点,大部分的内膜结核病灶,亦随之而排出,但由于结核感染常侵犯内膜的基底层,并偶可侵入基底层下的浅肌层,此两处的病灶是使以后增生的功能层子宫内膜再度发生感染的原因。
   由于子宫内膜每月脱落一次,结核病灶不易在短时间内有较大的发展,如病情不严重,在镜检时仅偶可见到结核结节,如不注意即易漏诊。典型的结核结节表现为在结节的中央有1~2个巨细胞,细胞核呈马蹄型排列,在其周围有类上皮细胞环绕,再外则有大量淋巴及浆细胞浸润。如仅发现有巨细胞,并不一定表示有结核感染存在。内膜结核的另一特点是在结核结节周围的腺体对卵巢激素的反应不良,表现为持续增生期形态或虽有分泌期改变但分泌不足。子宫内膜结核严重时,可出现干酪样坏死,表浅的溃疡,以致大部分内膜层受到破坏。如病情拖延过久而未经治疗,则子宫可有大量疤痕形成而宫腔则因粘连、挛缩、而严重变形。但钙化现象则较为少见。
   三、卵巢结核 卵巢结核与输卵管结核同,均为双侧性。卵巢与输卵管相邻,但较少受累,可能与卵巢有较坚韧的白膜所包围有关。卵巢结核可能有两种改变:①卵巢周围炎。卵巢稍增大,在其表面有结核结节,在卵巢表面或皮质区可见干酪样坏死或肉芽肿,②卵巢炎。通常由血行感染,是较少见的一种卵巢结核。将卵巢剖开,于卵巢门或卵巢深部可见到干酪样坏死,甚至有脓肿形成。以手术治疗生殖器结核时,如因患者年轻而考虑保留卵巢,则应将卵巢剖开,肉眼未见到病灶者方可保留。
   四、宫颈结核 宫颈结核来源于子宫结核的下行感染,并不罕见,如发生在子宫颈内膜则每易漏诊。发生在阴道部宫颈上的结核通常有两种类型:
①溃疡型,较常见。在宫颈表面可见有一个或数个表浅溃疡,触之可有出血。
②增生型,较少见。呈乳头或菜花样增生,质脆,有时极似宫颈菜花状癌,须作病理检查,方可能明确诊断。
   五、外阴、阴道结核 外阴与阴道结核病均甚少见。此两处的结核病灶多为自子宫及宫颈向下蔓延的感染,亦可能由血行感染。病灶常表现为表浅的单个或数个溃疡,久治不愈,且可能形成窦道。偶亦可表现为灰白色的肉芽肿或黄色结节。活组织检查当可明确诊断。
   有数种较为常见的妇科疾病与生殖器结核有相似之处,在临床卜常需加以鉴别。
   (一)非特异性输卵管卵巢炎 内生殖器结核与非特异性输卵管卵巢炎的临床表现有不少共同之处,如均可有不育史、下腹痛、附件增厚、用通液法检查输卵管时发现管腔仅部分通或不通等现象,因而往往不易将二者作出明确的鉴别,但如详询病史,有可能发现一些线索,生殖器结核患者可能有明显的结核接触史,或于过去曾患过其他器官(如肺、泌尿道)的结核,或在此次进行妇科疾病的检查时,兼患有其他器官的结核病。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环、最近有过自然或人工流产史,或最近曾作过妇科手术等病史,且起病往往较急。如初步诊断为非特异性急或慢性输卵管卵巢炎,经抗生素、物理治疗无效或疗效不佳时,亦应考虑有结核病存在的可能。此时可在应用抗痨药的准备之下,进行子宫诊刮或子宫输卵管碘显影剂造影,亦将有助于最后明确诊断。
   (二)盆腔子宫内膜异位症 患者亦多为生育年龄妇女,有时亦单纯因婚后不育而就医,并可有月经失调。作体格检查时,内膜异位患者的一般情况较好,无慢性病容。妇科检查可发现盆腔内有结节,有触痛。如系卵巢子宫内膜异位症,亦可于盆腔内扪到固定的囊性包块。但内膜异位患者多有痛经,这是内生殖器结核所不常有的症状。作输卵管通液检查时,内膜异位症患者的输卵管往往是通畅的或仅有部分阻塞,完全阻塞者较少。借助于诊断性刮宫、盆腔摄X线片以及子宫输卵管碘油造影等方法多能明确诊断。
   (三)卵巢肿瘤 结核性包裹性积液与有粘连而固定于盆腔的卵巢囊瘤有时不易鉴别。穿刺检查,可见单纯性卵巢囊肿内容物为清彻液体,细胞含量较少。而浆液性或粘液性囊腺瘤抽出之液为浆液或粘液。但考虑作此种检查时,应限于固定于盆腔的囊瘤,而且临床上认为包裹性积液的可能性较大者,否则如系卵巢浆液或粘液囊瘤,因穿刺致使囊液外流而种植转移,是不可取的。
   晚期恶性卵巢肿瘤患者,常有恶病质,可能有发热,血沉加速,作妇检时除于附件处扪到块物外,并可能于盆腔下部扪到转移性结节,但多无触痛。此种情况与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块,不易鉴别,但两者的治疗方法及预后完全不同,宜尽快作出鉴别诊断,并应多考虑作剖腹探查。
   必须指出,生殖器结核有时可与其他妇科疾病(如子宫肌瘤,子宫、卵巢或输卵管癌等)并存,作鉴别诊断时,不应排除两种妇科疾病并存的可能性。如因已肯定结核的存在,即不再考虑可能有妇科肿瘤并存,则有可能给患者带来严重后果。
  【诊断】 除不育外,生殖器官结核患者可能无任何其他临床表现,即使有症状,亦由于症状无特异性,而不注意,故易被漏诊或误诊。
   一、临床诊断
   (一)病史 约有20%患者有家庭结核病接触史。另一些患者则除可能有接触史外,本人在以往曾患有其他系统结核的病史,如肺结核、胸膜炎、泌尿系统结核以及骨结核等。故询问病史时尤应注意了解患者在幼年曾否患过肺结核,幼年时的肺结核易被忽视而未能获得及时与足够的抗痨药物治疗,以致结核杆菌得以由肺部传播至生殖器官。一些患者则可能诉称常感下腹隐痛,医生诊断为慢性阑尾炎而将阑尾切除,但术后下腹痛仍存在。如有此种情况,则应考虑患者所患可能为输卵管结核而非慢性阑尾炎,而作进一步诊治。
   (二)患者一般情况 不少患者外观健康,除不育外无其他主诉。但如病情已较重,则可有易疲劳、食欲不佳、消瘦等为各种慢性病患者所具有的症状。作体检时可注意到患者有慢性病容,也可能发现患者因婚后多年不育而有明显的焦虑表情。
   (三)症状 在各部位的生殖器官结核中,以内生殖器即输卵管、子宫以及卵巢的结核占大多数,故此处所谓的症状主要是指内生殖器结核患者的症状而言。
   1.不育 在妇女不育的各种原因中生殖器官结核约占5~10%。另一方面,患生殖器官结核的妇女基本上均有原发性或继发性不育,而以前者为主。继发性不育的患者常在产后一年左右的时间内,开始有症状,而不再孕。有少数患者婚后不育,但可能曾有流产或异位妊娠。
   不育主要由于患者双侧输卵管均已封闭,即使未完全封闭,亦因管壁变硬、粘膜表面纤毛有粘连或丧失,以致输卵管失去正常功能所致。子宫内膜受到结核病灶的破坏,也是导致不育的原因。
   在临床上,不少生殖道结核患者之所以获得正确诊断,主要由于患者婚后不育就医,医生检查仔细,而致。
   2.月经异常 不少患者有月经异常,失调的情况与病情的严重程度及病程的长短有关。据不同的文献报道,内生殖器结核患者中,月经正常者占7~62%不等。根据我国的一组(234例)资料报道,完全闭经者占29.9%(国外报道为5~10%),经量少者占35%,而经量多或有不规则子宫出血者占12.4%(国外报道为10~40%)。
   在发病的初期,患者的子宫内膜可能有增生过度或有溃疡存在,这可能是导致经量增多的原因。在临床上这些患者往往被认为功血而未经刮宫诊断即给以激素治疗。病情发展后子宫内膜大部分受结核性破坏,乃出现月经过少甚至闭经。在这种情况之下,作诊断性刮宫常刮不出,或仅刮出极小量子宫内膜组织。
   在我国,在门诊初诊时所遇到的生殖器结核患者,经量减少或闭经者的百分比远远 高于经量过多者,这与患者延误就诊时间以致病情较重有关。
   3.下腹疼痛 约有40~50%的患者有不同程度的下腹疼痛或较重的痛经,疼痛如局限于右下腹则可能被误诊为慢性阑尾炎。疼痛可能系合并盆腔腹膜结核,伴有广泛粘连所引起,往往在性交或体力活动时加重。输卵管结核起病可急或继发化脓细菌感染,此时患者可能有较剧烈的腹痛伴发热,往往被误认为一般性急性盆腔炎而忽略结核感染的存在。
   4.发热 少数患者诉午后有发热感觉。也有一些患者诉每于经期时即发热,有的可达39℃或以上,经后体温恢复正常。有人认为此种周期性发热是生殖器结核患者所特有的症状。凡遇有长期午后发低热而无明显原因的患者,应想到可能有生殖器结核的存在。
   5.其他症状 宫颈或阴道结核患者可有白带增多,血性白带或接触性出血情况,外阴结核患者则可因溃疡而伴有痛感。
   生殖器结核患者可同时兼有其他器官的结核灶(如肺、胸膜、腹膜、泌尿系统、骨结核等),所引起的症状有胸痛、腹痛、血尿等。
   (四)体征
   1.腹部检查 生殖器结核可与腹膜结核并存,故不可忽略腹部检查,如发现腹部有压痛、柔韧感、或有腹水征则甚可能有腹膜结核存在。单纯的轻型内生殖器结核,腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块,则于下腹部可触到不规则块物,并可有轻度触痛。如已形成包裹性积液,则可于下腹甚至全腹部扪到较固定的囊性包块,其形状与感觉甚似卵巢囊瘤。
   2.子宫 子宫大小及活动度可能正常,但亦可能发育不良,或因有粘连而不太活动。据文献报道,宫腔短于6.5cm者约占26%。子宫小可有两种解释:
①患者在子宫发育期间即已有子宫结核感染,以致影响其完全发育;
②发育不良或畸形子宫较易感染结核。在临床上往往遇到一些月经量少或患原发性闭经的妇女,由于其子宫发育不良,被误诊为“幼稚型子宫”,而给以激素治疗,实际上这些患者患有内生殖器结核。
   3.附件 轻型的内生殖器结核,附件处可无阳性发现。病情发展后,双侧输卵管增粗、变硬如索状,进一步发展时,于附件处可有大小不等的块物形成,固定而有触痛。如已形成包裹性积液,则可于子宫一侧或于其前后扪到固定的囊性块物,犹如卵巢囊瘤,或输卵管卵巢囊瘤,如积液形成一张力较大的囊样物且与子宫粘连甚紧,则有可能将其误认为系子宫浆膜下肌瘤。个别患者可在子宫直肠陷凹处或子宫旁扪到小结节,易与盆腔子宫内膜异位症或恶性卵巢肿瘤伴转移相混淆。
   未婚女子因下腹痛、月经失调而就诊时,如作肛查发现附件增厚及触痛,即应高度怀疑有生殖器结核存在。
   4.宫颈、阴道、外阴结核的表现见病理栏。
   二、辅助诊断 结核病诊断的确立应以找到结核杆菌(应用涂片、培养、动物接种等方法),或通过活检发现典型的病理改变为依据,但有时因限于条件,亦可根据患者的临床表现,再辅以X线(包括透视、摄片、造影等),实验室等检查所见,基本上明确诊断。在进行辅助诊断时,可先用简易可行的方法,然后逐步深入检查,直至明确诊断为止。
   (一)实验室检查 红细胞沉降率检查应列为常规检查的项目。血沉加速虽无特异性,但如怀疑有慢性的轻型内生殖器结核存在时,则血沉率加速往往表示病灶尚在活跃,可作为诊断与治疗的参考。
   周围血液中的白细胞计数,对诊断生殖器官结核无特殊意义。
   (二)胸部X线检查 由于绝大多数生殖器官结核继发于肺部感染,故胸部作摄片检查应列为不可缺的检查项目,检查时尤应注意有无陈旧性的结核病灶或胸膜结核的征象。阳性发现对诊断可疑的生殖器结核有重要的参考价值,但阴性发现亦不应据以否定此症。
   (三)病理检查 取子宫内膜作病理检查是诊断生殖器结核的可靠而常用的方法。一般是采用刮宫法取内膜,应刮取全部内膜,尤需注意取刮子宫腔两侧上角的内膜。诊刮的时间以在经期前2~3天进行为宜,此时子宫内膜较厚,如有结核,则以此时阳性率较高。闭经时间较长的结核患者,子宫内膜多已大部破坏,故有可能刮不出内膜。个别患者则因病情严重宫腔重度狭窄变形,有时探针亦难以插入宫腔,以致手术有困难,故需耐心仔细进行。刮取到的内膜应全部包埋并系统地镜检,见到典型的病理变化诊断即可确立。如子宫内膜有结核,则输卵管结核的诊断亦基本上可以肯定。对怀疑有腹膜结核的患者,如通过诊刮取得阳性结果。亦基本上可以肯定腹膜结核的存在。诊刮对内生殖器结核有重要的诊断价值,但有时需重复2~3次方能取得阳性结果,故在一次内膜中未见到结核病灶并不能否定输卵管结核的存在。
   为了防止在诊刮或扩张宫颈时导致结核病灶的扩散,可于术前及术后三天每天应用链霉素1g。术前三天开始用抗痨药物不致影响诊断结果。
   子宫颈结核并不罕见,且易被忽略,如能在作诊断性刮宫的同时,常规地刮取宫颈内膜及做宫颈活检送病理检查,有时可意想不到地发现宫颈结核的存在。如在外阴或阴道发现溃疡,均应作活检以明确诊断,此两处的癌肿与结核均可能以溃疡的形状出现。
   一些输卵管妊娠可能是由于结核性输卵管炎所导致。因输卵管妊娠而切除的输卵管应作仔细的病理检查,有时可发现结核病灶的存在。
   (四)结核杆菌培养与动物接种 如果能找到或培养出结核杆菌即可以肯定诊断,故多年来有人将刮出的子宫内膜作培养;也有人主张收集月经血作培养,方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集全部月经血作培养,另一种方法是在经期第1~2天在窥器直视下取月经血作培养;也有人采用宫腔或宫颈分泌物作培养。采用这些培养方法虽可以确立诊断,但结核菌阳性培养率并不太高,且此法要求较高的技术条件,一般需要6~8周的时间方能取得培养结果,不利于较快作出诊断,故此法尚未能广泛推广应用。
   取子宫内膜、经血、宫腔或宫颈分泌物等直接作涂片检查方法虽简单但找到结核杆菌的机会甚少,故其诊断意义不大。
   取刮出的宫内膜或月经血作豚鼠接种,于6~8周后,在处死的豚鼠身取下接种周围的淋巴结作涂片找结核菌或作病理切片寻找结核病理改变,此法较培养可靠。但其缺点也是需时较长,且目前在我国的医院中较少有备用的豚鼠,故作为常规检查法甚难做到。
   (五)穿刺检查 如在盆腔内扪到囊性包块,临床上怀疑其为结核性包裹性积液时,可经阴道后穹窿作穿刺抽液检查。如系结核感染,液体多为草黄色,有时可呈混浊或血性,镜检下可发现有大量白细胞,以淋巴细胞或单核细胞为主。将液体离心后作涂片检查偶可发现结核杆菌,诊断即可确立。有条件的单位可同时将液体作结核菌培养或动物接种检查。
   (六)结核菌素试验 在我国的成年人中结核菌素试验阳性,并不说明受试验者有结核病存在,但对十余岁的女子如患有可疑的输卵管炎,而结核菌素强阳性,则有一定意义,提示该患者可能有生殖器结核。
   (七)腹腔镜检查 目前腹腔镜检查已较普遍地应用于诊断盆腔疾患,如输卵管有结核,通过腹腔镜检查可以观察到输卵管及盆腔腹膜表面的粟粒状结节,并可做活检,从而明确诊断。有人曾对99例怀疑有内生殖器结核而诊刮为阴性的患者,进行了经腹腔镜作输卵管活检,发现10例有活动性结核,17例有慢性结核,7例有结核愈合的后遗表现。
   但必须指出,内生殖器结核患者常合并有盆腔或全腹膜结核所引起的肠粘连,在此种情况下作腹腔镜检查有损伤肠曲的危险性。如认为有必要进行此项检查,必须由经验丰富的人进行,普遍地应用此法是不可取的。
   (八)盆腔X线摄片以及子宫输卵管碘显影剂造影由于结核杆菌可以对输卵管、卵巢、子宫内膜及肌层造成不同程度的损害,包括干酪样坏死,溃疡形成以及最终疤痕或钙化的产生,因而可以借助盆腔X线摄片或/及子宫输卵管碘显影术以显示这些病理变化,从而可以基本上明确诊断。
   生殖器结核患者常因不育而就诊,此时,医者首先考虑到输卵管的慢性病变,如经妇检未发现附件有炎性块物时,大多均采用最简便的输卵管通液检查,以了解输卵管是否通畅。如输卵管不通或液体进入宫腔时遇有阻力,下一步的检查即应包括盆腔X线摄片检查。若在片中见有多个钙化阴影,表示盆腔淋巴结或输卵管上已发生由于结核病灶而形成的钙化,内生殖器结核的诊断即基本上可以肯定。但病程较短的患者,钙化可能尚未形成,故在盆腔片中未见到钙化影,不能排除结核的存在,应考虑进一步作子宫输卵管碘显影剂造影术。
   碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种,目前多采用后者,但其缺点是,如不及时拍片,碘剂在短时间内即消失。
   造影时间宜选在经期后2~3天内进行,患闭经者则随时可进行。于术前后数日每日用链霉素 1g以防止病灶扩散。如发现附件有炎性块物,患者且有发热时,不应采用此法作诊断。据刘伯宁、程耀炎等多年的经验,认为碘显影剂造影确有助于对内生殖器的诊断,并指出,X线片上的表现,按其诊断价值,可分为两大类。
   1.较可靠的征象:
   (1)片中见有多个散在的钙化阴影。
   (2)输卵管中部阻,伴碘显影剂进入管壁间质。
   (3)输卵管有多处狭窄,碘显影剂影呈念珠状。
   (4)子宫腔重度狭窄或变形(以往未有过流产或刮宫史者)。
   (5)碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管(即所谓“碘显影剂管腔内灌注”)。
   (6)相当于卵巢处形成环状或球状钙化影。如有以上情况,可以基本上肯定有结核存在。
   2.可能的征象:
   (1)盆腔片中仅有孤立的钙化影。
   (2)输卵管僵硬、远端阻塞。
   (3)输卵管不规则并有阻塞。
   (4)双侧输卵管峡部阻塞。
   (5)输卵管远端闭锁,管腔内有碘显影剂灌注缺陷。
   (6)子宫腔边缘不规则,呈锯齿状。
   如有以上情况,而临床上高度怀疑有结核存在,亦基本上可诊断为结核。总之,虽然有些作者认为单靠子宫输卵管造影术不能作为诊断内生殖器结核的依据而必须有阳性培养或病理发现,但据我们以及不少其他作者的经验认为如果应用得当,严格掌握指征,子宫输卵管碘显影剂造影检查,是诊断内生殖器结核的一种安全可靠的方法。如造影术显示完全正常的子宫与输卵管,可以基本上排除结核的存在。此法在一些缺乏作病理检查的单位尤为适用。我们未遇到过对碘过敏的病例。如应用碘油造影偶可因油剂进入循环而扩散至肺部,引起咳嗽等轻度反应,作者曾处理过数例此类患者,经卧床休息1~2日,无一例发生严重后果。
  生殖器结核的诊断一经明确,不论病情轻重,或患者有无明显症状均应予 以积极治疗。在临床上可遇到一些轻症患者,除不育外无自觉症状因而不愿接受治疗。在这些患者中,有一部分可能仅仅是经盆腔X线摄片或子宫输卵管碘显影剂造影而非经结核菌培养接种或子宫内膜病理检查确诊为输卵管结核的,对于这些患者很难肯定输卵管中的病灶是否已静止或已愈合。若在输卵管中尚有结核菌存在,而不给以治疗,则病情可随机体抵抗力的减弱而发展,一则可以成为较大的炎性块物,并有广泛粘连,给以后的手术治疗造成困难,另一方面也可以发展为腹膜结核或泌尿系统结核,这对患者非常不利。因此,对一些无明显症状的轻症患者应晓以利害关系,说服其接受治疗。
   目前治疗生殖器结核的措施有:①一般治疗;②化学药物治疗;③手术治疗。
   一、一般治疗 结核病通常是一种慢性消耗性疾病,故增加营养,以增强机体的抵抗力及免疫机能对治疗有一定作用。目前已掌握的抗结核药物,疗效比较肯定,因而生殖器结核患者一般无需住院或停止工作,可在门诊治疗随访。但如患者有发热或较重的腹痛,检查时发现盆腔内有包块,或同时合并有其他器官的结核,则应住院治疗,以提高疗效。对这些患者,经过一段时间化疗使症状缓解后,需给以手术治疗。
   二、化学治疗 化学治疗对结核病有特效,故对生殖器结核患者,尤其是年轻患者,均应首先采用此法。目前用于治疗结核病的化疗药物有多种,常用的有利福平(rifampi-cin,R)、异烟肼(isonicotinic acidhydrazide,简称H)、乙胺丁醇(ethambutal,简称E)、吡嗪酰胺(pyrazinamide,简称Z)、链霉素(streptomycin,简称S)等五种。较少用的药则有卷须霉素、卡那霉素、对氨柳酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸等。为了取得较好的疗效,减少药物副作用的影响,现将这些药物的作用机理及使用方法分述如下:
   (一)药物的作用机理 抗结核菌化疗药物是通过:
①阻碍菌体细胞壁或蛋白质或核糖核酸等的合成;
②与结核菌代谢所需物质进行竞争性抑制;
③破坏菌体内酶的活性等方式而抑制结核菌繁殖或将其消灭的。
   结核病灶中的结核菌群通常有三种类型:
①大量的活跃结核菌位于细胞外,可能产生耐药性;
②一小部分结核菌缓慢或间断性地生长于酸性环境中的吞噬细胞内;
③另有一小部分菌群缓慢或间断地生长于中性干酪样病灶中。
   对细胞内外均产生相仿作用的药物有:异烟肼、利福平、乙硫异烟胺、环丝氨酸以及乙胺丁醇等;对细胞外作用大于细胞内的药物有肽类药,如链霉素,卡那霉素等;对细胞内菌作用强的有吡嗪酰胺。在较常用的抗结核菌药物中,利福平是对上述三种菌群均有杀菌作用的唯一药物;异烟肼则对空洞中以及生长于吞噬细胞中的活跃菌群有杀菌作用;肽类药如链霉素、卡那霉素等则对细胞外的生长活跃结核菌有杀菌作用;而吡嗪酰安仅对细胞内菌有杀菌作用。其他各种抗结核药物均为抑菌药。
  
   (二)药物剂量见表43-2。
   (三)药物的副作用见表43-2。
  
   (四)药物的具体用法 在相当长的时间内曾经形成两种治疗结核病的概念:
①异烟肼、链霉素、对氨柳酸被用作“第一线药物”,而利福平、乙胺丁醇等则列为“第二线药物”。在应用前者效果不佳或已产生耐药性时方考虑改用后者,其理由是后者价格较高,不宜常规应用;
②认为药物的疗效与应用的时间长短有关,应用时间长(1~2年或更长),则复发的机会小。
   近十余年来,国内外通过动物实验及大量治疗肺结核的临床经验,证明有必要修改上述概念。目前多数人认为,采用药物首先要考虑的是药物的疗效,而患者能否坚持用药、价格问题不是首先考虑的问题。其次,短程(6~9个月或更短)治疗,其疗效不亚于以往所采用的“标准疗程”(一般为18个月)。为减少耐药菌的产生,联合用药是关键。目前多数人认为短程疗法是可取的,且多以利福平及异烟肼为首选药物,具体用法有以下数种:
   1.利福平(R)、异烟肼(H)、链霉素(S)或毗嗪酰胺(Z)三药合用,两个月后改为单R.H.,共9个月为一个疗程。
   2.利福平(R)、异烟肼(H)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)四药合用,两个月后改为R.H.Z., 每周二次,共6~9个月。实验证明吡嗪酰胺有增强利福平的作用,因此,四药联合应用疗程可进一步缩短至6个月。
   3.如因副作用而不能用R时,则需延长疗程,可改为H.E.S.三药合用,二月后停用S,其他两药继续用16个月。或一开始即用H.S.,共18个月。
   4.如因副作用而不能用H(此种可能性较少)时,则亦需延长疗程,可用R.E.共18个月。
   为使患者坚持用药,治疗前应告知不按时用药将影响疗效;有人主张给患者“用药日历”,以提醒患者及时用药。
   总之,短程及联合用药的优点在于:疗效较肯定,复发率低,患者较易坚持,药费亦可得到节约。
   必须指出,以上所介绍的化疗方案是根据治疗肺结核病的经验总结而提出的,对其他器官结核病的化疗原则虽然基本相同,疗效也相差无几,但由于输卵管粘膜的皱褶较多,结核菌藏于其中不易被消灭,以致病程常较为顽固。
   有效的化疗表现为临床情况的改善,如月经量增多者,可逐渐恢复正常,闭经者月经回潮,但往往量较正常人少;有下腹痛者,症状减轻或消失;附件有包块者,块物缩小,但大多不能完全消失。如生殖器结核的诊断是根据子宫内膜病理检查而确定者,则在化疗后,连续作诊刮术,可能已见不到结核病灶。但子宫内膜恢复正常并不一定表示输卵管结核已静止或已治愈。输卵管结核是否已治愈很难从临床表现加以判断,病理检查则需剖腹探查方有可能做到。
   三、手术治疗 化疗对生殖器结核的疗效虽已较肯定,但在一些情况下,仍需手术治疗。
   (一)手术指征
   1.输卵管卵巢已形成包块时,单纯用化疗只能使包块缩小,症状减轻而不能根治,故常采用手术治疗。
   2.对较大的包裹性积液,多需手术治疗。
   3.40岁以上患者,无保留月经的必要,且用化疗随访有困难者,应多考虑手术治疗。
   4.正规而足量的化疗,效果不满意,或化疗后症状已消失但不久又复发者。
   5.输卵管、卵巢结核兼有结核性腹膜炎者,切除内生殖器后,继续采用化疗,有利于腹膜结核的痊愈。
   (二)手术范围 手术范围应根据患者的年龄及病灶的范围而定。对40岁以上的患者,如已决定采用手术治疗,则不论病情轻重,均宜作双侧附件及全子宫切除术,以期将可能同时存在的输卵管、卵巢、子宫内膜以及宫颈结核全部清除,不致于术后复发。 但临床上遇到的生殖器结核患者,多为生育年龄妇女,而以小于30岁的妇女更为常见。对于这些患者,如因指征强而必须采用手术治疗时,应考虑保留患者的卵巢功能。术时,对外观正常而又可能与输卵管分离的卵巢,可将其对半切开,如在卵巢中央未见到可疑结核病灶时,可将该侧卵巢保留,而仅将双侧输卵管及子宫切除。如患者要求保留月经时,则应根据子宫内膜结核治愈与否而决定是否保留子宫。如经病理检查证明子宫内膜结核已治愈,则可考虑保留子宫,使患者术后仍有月经。如双侧附件已形成较大的包块、卵巢与输卵管已无法分离时,则不论患者年龄大小,均需行双侧附件及子宫全切术。
   手术时应小心谨慎,以免损伤肠道。临床上偶可遇到结核性包裹性积液,大者可达足月妊娠大小,酷似巨大卵巢囊肿,此种“包裹”的前壁为腹壁腹膜,其上方多为肠曲及大网膜,下方为盆腔器官,手术不可能将此种“包裹”完整地切除,此时可采用造袋术(marsupialization),即在腹壁作一小切口,进入“包裹”后,将液体全部吸净,然后用长宽纱条将“包裹”腔填塞,将“包裹”的边沿缝于腹壁筋膜层形成袋口,以后每隔2~3日换纱条一次,每次减短纱条长度,直至“包裹”完全封闭为止,所需时间约需一至数月,作者等曾用此法治疗包裹性积液约10例,无一例失败。外阴与阴道的结核病灶主要依靠化疗,而无需手术。
   (三)手术前后化疗的应用对术前已明确诊断的患者,大都主张于术前用化疗一个疗程,能如此,则减少因盆腔器官广泛粘连、充血而致的手术操作困难,也有利于腹壁切口的愈合。
   对于手术前已用过化疗的患者,术后用药的时间长短则有不同的意见。一种意见认为如手术时已将子宫及双侧附件完整切除,则术后仅用化疗一个月左右即可,但如患者合并有其他器官的结核(如肺、腹膜或泌尿系统结核等)则应继续化疗;另一种意见则认为不论手术前是否用过足量化疗,术时是否已将病灶除净,术后应常规化疗一个疗程,以保证结核不致复发。我们同意前一种意见,并未遇到过手术后复发的病例。
   对于术前未能作出正确诊断,术时肉眼见到明显结核病灶或经病理检查证实为结核病的患者,则应于术后给予化疗一个疗程。对采用袋形手术的患者,应于术后给予化疗直至“包裹”完全封闭为止。 

真诚赞赏,手留余香
刘宝瑛
刘宝瑛 主任医师
广州市胸科医院 妇产科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开