首页 我的
刘斌 三甲
刘斌 副主任医师
广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科

原发性脊柱硬膜内尤文氏肉瘤 少见病例 治疗需规范


前言广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科刘斌

门诊收治青年女性,术前考虑椎管内良性肿瘤,切除后考虑髓外硬膜下尤文肉瘤,考虑发病率较低,规范治疗尤为重要,本章带你走进硬膜内尤文肉瘤,献给有需要的人!

微信图片_20201012204907_看图王.jpg



尤文氏肉瘤(ES)是一种间叶细胞瘤,拥有属性小、圆、蓝色,分化程度低,恶性程度高。虽然 ES 通常发生在骨和软组织,但罕见的原发性骨外 ES 表现已被报道遍及全身。具体来说,原发性脊柱髓外硬膜内 ES (PIEES)的发生率极为罕见。到目前为止,文献中只有少数病例报道。

 

PIEES 与其骨性对应体有许多相同的组织学特征。然而,骨外胚胎干细胞与骨外胚胎干细胞相比,具有较高的总体存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外,PIEES 与脊髓和神经根的粘连性质可能是实现完全切除而不影响神经功能的障碍。此外,鉴于 ES 已经确定的复发和转移性质,中枢神经系统中 PIEES 的存在使患者相对于其他骨外部位更容易受到进一步肿瘤的侵袭。

 

PIEES 的分子特征已经成为临床诊断的重要组成部分。典型的 ES 表现为致癌性的染色体重排,涉及沿着22号染色体的 EWSR1基因,这已经成为疾病的致病基因[40]。最常见的重排是非随机移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ,它们分别发生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的拥有属性是 EWSR1-FLI1融合转录本上的分子分析。报道了2号染色体(fev1)、7号染色体(ETV1)和17号染色体(ETV4)的罕见易位,以及1q、2、5、7、8、12号染色体的增益和1p36、9p、17p、16q 染色体的缺失。因此,缺乏经典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的诊断。

 

组织学检查已成为传统的诊断手段。显微镜成像小,圆,蓝色细胞伴有阳性 CD99抗原表达支持诊断 ES。CD-99是一种32-kDa 的细胞膜糖蛋白,可能通过 MAPK 途径抑制 ES 中的细胞分化。不幸的是,CD99表达对 ES 并不完全具有特异性,因为它也在其他原始神经外胚层肿瘤中表达。一个阳性分子 EWSR1-FLI1融合转录体被认为是 PIEES 的一个重要诊断特征。通过 FISH 或 RT-PCR 进行分子确认,但在文献中有几个病例的诊断仅仅基于组织病理学和免疫组织化学。尽管这些病例被报道为尤文氏肉瘤,但诊断的精确度仍不能完全确定。还必须记住,外周原发性神经外胚层肿瘤(pPNETs)与 EWSR1-FLI1融合转录阳性、 CD99阳性的尤文氏肉瘤几乎没有区别。鉴于它们的相似性,有人认为它们与骨外尤文氏肉瘤是同一种病理性病变,属于“尤文氏肿瘤家族”范畴。根据这些发现,文献中的几个病例报告了他们的发现“尤文氏肉瘤”。必须指出的是,由于同样的原因,无法对两种类型的肿瘤进行准确的组织学鉴别。与骨尤文肉瘤相反,发现大多数患者出现在成年后期(中位年龄-31岁),5年的总生存率很低(40% ) ,然而,相反,文献以前已经表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率较高(70%) ,即使与骨性病变相比(62%)。

 

硬膜内肿瘤形成的机制尚不清楚。最初,一些证据表明,基于肿瘤细胞上神经外胚层标记物的表达,有一个起源于尤文氏肉瘤的神经嵴细胞。然而最近的研究表明,EWSR1-FL11融合转录体的表达上调了骨髓细胞、成纤维细胞和其他类型细胞神经嵴基因的表达。提示 EWSR1-FL11的表达在尤文氏肉瘤神经表型中的作用可能大于起源细胞本身。

 

对于手术治疗,已经证明完全切除骨外 ES 阴性边缘可以在统计学上显著提高生存率。虽然没有特定于 PIEES 的证据,但值得注意的是,在文献报道的所有死亡事件中,60% (6/10)涉及次全切除术。使用微创手术清除髓外硬膜下病变已在文献中报道。在文献回顾中,有相当一部分病人因瘤内出血而出现急性失代偿,术中出现大量血管,这也是外科切除术的一个重要考虑因素。鉴于肿瘤的粘连性、浸润性和血管性,特别是在神经根周围,应考虑使用诸如肌电图等神经监测,以避免对神经元的损伤。

 

在辅助治疗方面,放疗和化疗的作用仍在确立之中。在他们对硬膜外胚胎干细胞的荟萃分析中,Saeedinia 等人发现在一年内两种方式同时使用时,比单独使用时有生存优势。然而,这一优势在两年的随访中丧失了。对脊柱的放射治疗仍然是一个挑战。脊髓放射治疗的安全阈值是50-55 Gy,以减少脊髓病变、畸形、骨折、纤维化和继发性恶性肿瘤的风险。然而,这一安全阈值低于未经手术切除治疗骨性 ES 推荐的最佳剂量56-60戈瑞,因此可能对有大量残留疾病的 PIEES 构成亚治疗风险。除了大体残留病外,在考虑辅助放射治疗的最佳疗程时,还需要考虑来自易碎肿瘤的显微播种的可能性。对术前放射治疗潜在益处的认识和立体定向放射外科在病灶定位中的应用是研究的热点领域,将有助于提高这些病灶的治疗。

 

虽然治疗 PIEES 的最佳化疗方案尚不清楚,但目前对骨性 ES 的建议也被建议作为 PIEES 的初始方案。这包括长春新碱、阿霉素、环磷酰胺与异环磷酰胺和足叶乙甙的交替周期。许多临床试验正在进行中,研究可能为骨性 ES 转移性疾病提供更大控制的体制,这可能在处理 PIEES 后来的复发方面有一些作用,因为这些区域由脊髓动脉供应良好,转移到大脑的情况下,由于需要穿透血脑屏障(BBB) ,相同化疗方案的潜在好处将减少。来自其他骨外尤因肉瘤文献的有限证据也表明辅助化疗和放疗可以提高生存率。

 

 


刘斌
刘斌 副主任医师
广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开