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刘丙立
刘丙立 主任医师
复旦大学附属浦东医院 骨科

全膝关节置换(TKR)术后康复计划

关于膝关节置换术后的锻炼方案,希望对大家有所帮助,但每个人情况有所差别,具体还要尊重您治疗医生的意见。

※  注意事项:
*全膝关节置换是膝关节手术中较大的一种,术后可能有发热、疼痛等不适。但良好的功能很大程度上来自于及时正确的康复功能练习,故术后应在医生的指导下,克服恐惧、惰性等不良情绪,尽早进行功能练习。复旦大学附属浦东医院骨科刘丙立
1 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。
2 功能练习中存在一定程度的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。
3 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。良好的肌力是关节稳定的关键因素,以及膝关节良好功能的保证,必须认真练习。
4 除手术肢体适当地制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。
5 关节活动度(屈、伸)练习每次力求角度有所改善。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,坚持完成练习。
6 活动度练习后一般即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。
7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。

早期
手术当天:
1. 术后患肢摆放于伸直位,枕头垫于小腿及足跟下,以抬高患肢预防肿胀。
2. 麻醉消退后开始活动足趾及踝关节,如可能,即开始踝关节屈伸活动(踝泵练习)。
踝泵练习—用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分/组,1组/小时。
*此练习对于预防肿胀及深静脉血栓,促进患肢血液循环具有重要意义,应认真练习。
3. 根据情况开始“体外反搏”治疗,以进一步促进患肢血液循环。

术后1天:
1. 踝泵练习 10-15分钟/组,1组/小时。
2. 股四头肌及腘绳肌等长收缩练习(应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。)
*股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。>300次/日。
*腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。
3. 根据情况开始持续被动活动练习(CPM) 2次/日 30 分钟/次。机器调节至最慢速度,以减少屈伸次数,每次屈伸角度应到位,并在屈曲最大角度处保持10-30秒,待患者可从容耐受时逐渐增大活动范围,如患者疼痛较轻可在治疗结束前于最大屈曲角度处保持5分钟。
练习后冰敷30分钟(去除棉垫后)早期由医务人员完成,并在指导下逐渐自行增加角度。
4. 伸展练习:足跟处垫高,轻负荷加于膝关节,30分钟/次,>2次/日。

术后2天:
继续并加强以上练习
CPM:0-60° 根据手术类型及患者自身条件确定屈曲角度。

术后3天:
拔除引流(根据引流情况)
1. CPM逐渐增大角度(在微痛情况下):如患者疼痛、肿胀、体温等情况良好,可5-10°/日增大活动范围。
2. 直腿抬高练习:伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。
5次/组,2-3组/日。如疼痛或患者虚弱明显,可暂缓练习。
3. 经常保持坐位,不可长时间卧床,以避免体位性低血压的发生。
4. 保护下下地站立,患腿微痛范围内负重,扶助行器保护下短距离行走(仅限去厕所等生活必须活动)。时间不可过长。患者虚弱明显者暂缓练习。

术后第4天:
1.  CPM练习继续加大范围。
2. 加强伸展练习
3.  负重及平衡练习(站立位重心转换练习)
负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,3次/日。
——双足前后分离,移动重心。(见附录1—图22)。 5 分钟 /次,3次/日。
5. 扶助行器下地行走。

术后5天:
1. 继续并加强以上练习。
2.  步行练习(使用步行器,在保护帮助下进行),并逐渐延长行走距离。
3. 练习用拐
4.体位转移练习:如上下床,椅子上的起坐练习等。

术后1周:
1. 继续CPM练习至可主动屈膝90°。
2. 加强负重以及站立练习
3.  如屈曲角度受限明显者可根据情况由康复医生进行被动练习。或在指导下行坐位垂腿:正坐于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。1-2次/日,力求屈曲角度每日有所进展。必要时由康复医生给予手法帮助完成。
4. 膝关节主动屈伸练习(AROM):坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。

中期
术后2周:
1.  髌骨松动术(拆线后进行):手推推住髌骨边缘,向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次,2—3次/日。可由康复医生教授后自行练习。
2.  尝试患腿完全负重。
3.   被动屈曲(PROM)>100度。
4.  主动屈曲(AROM)达到90度。
提踵练习:保护下,双足分立约10厘米,双侧腿平均分配支撑体重。提踵(即足跟离地,用足尖站立。)至极限处,保持10秒,30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。

术后3周:(每周增长10°左右屈膝角度。如疼痛不明显,则尽快加大活动范围。)
1. 大腿内收、外展肌练习:开始侧抬腿练习。30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。
2. 床旁抗重力伸膝练习:正坐于床边,膝关节以下自然垂于床下,用力、缓慢伸膝至尽可能直,保持10秒,缓慢有控制地放下。10—20次/组,2—3组/日。

术后4周:
1.  站立位0-30内屈伸练习:
保护下,双足分立,与肩同宽,双侧腿平均分配支撑体重。双膝同时屈曲至大约30度,
再缓慢伸直。30次/组,2-4组/日。
2.  俯卧位“勾腿练习”,应静力练习,屈膝至无痛角度保持10—15秒。30次/组,4组/日。
如附录1—图18,以沙袋为负荷,在无痛活动范围内进行,练习后即刻冰敷。如健侧腿无痛,可选择立位“勾腿”练习。
3.  静蹲练习。(见附录2—图1、2)后背靠墙,双脚与肩同宽,脚尖及膝关节正向前,不得
“内外八字”,随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。
4. VMO练习(最后15度伸膝抗重力练习):
坐位,患膝下垫一硬质枕头,使膝关节处于屈曲15度位,缓慢、用力伸直膝关节,在尽可能直的位置保持5秒,30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。
5. 固定自行车练习,无负荷至轻负荷。30分/次,2次/日。

后期
术后2月:(尽可能在2-3月内达到假体允许的活动度)
1. 强化肌力和关节活动度练习。
2. 开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立,上体正直,缓慢下蹲至屈曲45°
处,再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制(不打晃)。20-30次/组,组间间隔
30秒,2-4次/日。
3. ADL练习(上下楼梯等):
STEP 10厘米—15厘米:即选10厘米高的台阶如图进行前向及侧向的踏上踏下练习。注意完成动作时,使用患腿支撑体重,缓慢用力,体会肌肉的感觉及控制关节的稳定。30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。

术后3月:
经复查后确定可恢复全面活动。
备注:
一·屈曲的练习方法:
以下方法任选其一。每日一次,力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适,应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息,反复屈伸,否则将影响效果,且极易造成肿胀。
1. 坐(或仰卧)位垂腿:
坐于躺于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。
2. 仰卧垂腿:
仰卧于床上,大腿垂直于床面,保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,要求同上。见附录1—图9。
3. 坐位“顶墙”:
坐椅上,患侧足尖顶墙或固定,缓慢向前移动身体以增大屈膝角度,感疼痛后保持不动,数分钟后疼痛消失或降低,再向前移动,至极限。全过程控制在30分钟内。
4. 主动屈伸练习:(被动屈曲后进行)
坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。

二·伸屈的练习方法:
伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常,不可收缩肌肉对抗,应完全放松,否则将影响效果。练习中采用负荷的重量不宜过大,应使患膝敢于放松,持续至30分钟,有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息,否则将影响效果。
1. 坐位伸膝:
坐位,足垫高,于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉,保持30分钟。30分/次,1—2次/日。
2. 俯卧悬吊:
俯卧,膝以下悬于床外,踝关节处加重物。要求同上。
3. 主动牵伸:
于极限处保持10秒,放松5秒。20—30次/组,1—2组/日。

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刘丙立
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