微创治疗舟骨骨折的新方法--背侧入路经皮加压螺钉内固定

部分摘自刘波医生发表于《中华关节外科杂志》电子版2010年4月第二期的：背侧入路经皮加压螺钉内固定治疗舟骨骨折

作者：刘波 陈山林 田光磊

作者单位：北京积水潭医院

虽然无移位的新鲜舟骨骨折采用石膏制动的方法多数可获得愈合，但制动时间长，可导致关节僵硬，影响手、腕功能康复。而且，长时间石膏制动对于那些无法佩戴石膏从事工作的患者或一些喜爱运动的年轻患者，往往难以接受。因此，近年来欧美国家开始有骨科医师尝试采用手术治疗新鲜无移位或轻度移位舟骨骨折，其中采用经皮加压螺钉内固定的微创手术方法最具优势[1,2]。

经皮舟骨内固定有两种入路选择。传统的方法是掌侧入路，从舟骨远极向近极置入螺钉。背侧入路由Slade及其同事[1]于2002年首先进行了报道，从舟骨近极关节面向远极置入螺钉。虽然目前没有临床研究显示那一种入路可获得更好疗效，但有实验研究显示背侧入路可更准确的将螺钉置于舟骨的中央轴线。而且，对于舟骨近三分之一骨折或近极骨折，背侧入路从近极置入螺钉的方式更具生物力学优势[3]。

我们从2008年至2009年在国内首先采用背侧入路经皮加压螺钉内固定的方法治疗特定类型的舟骨骨折，近期随访结果满意。但与掌侧入路相比，背侧入路经皮置入螺钉的方法是一个相对较新的治疗技术，有一定技术难度，国内尚无该治疗方法应用于国人的临床经验总结。而且，我们在应用中发现，目前国内可供选择的舟骨螺钉的大小型号和长度规格并非专为国人舟骨的三维形态设计，如果经验不足，可能会出现并发症，影响手术疗效。因此，本文对该治疗技术作一详细介绍，并对临床应用需要注意的问题进行讨论分析。

器械和内固定物

骨折块间加压内固定是舟骨骨折治疗的内在要求，而且无螺帽的舟骨螺钉可完全埋入软骨下，避免关节磨损，因此采用无螺帽的加压空心螺钉是舟骨骨折内固定的标准。经皮微创手术中，必须使用迷你影像透视仪对置入导针和螺钉的位置进行监测。术中可同时使用腕关节镜，以进一步明确骨折和形态，评估韧带损伤情况和复位情况。

手术步骤

（1）体位和麻醉

患者仰卧位，患侧上肢外展置于手术桌上。臂丛麻醉下进行手术。

（2）导针置入

术前先利用透视从各个角度确认舟骨骨折线的形态和骨折是否有移位。大多数轻度移位的舟骨骨折，可通过从掌侧向背侧推挤舟骨结节而获得复位。透视证实骨折无移位或已复位后，将患者腕关节置于屈曲约45度位置，可于腕背Lister结节稍远侧触及舟骨近极。导针从舟骨近极稍尺侧皮肤入针，针尖抵至舟骨近极，指向掌侧舟骨结节稍远侧，从正侧位透视证实导针方向位于舟骨中央轴线，沿该中央轴线置入导针。也可在导针进入皮肤部位作一0.5cm长小切口，以确认导针没有穿过伸肌腱。

将导针推进到掌侧，从舟骨结节稍远侧或经过大多角骨穿出皮肤，用电钻将导针向掌侧远侧回拉，直至导针尾部埋入舟骨近极软骨下，桡腕关节活动不受限。

将腕关节置于屈伸0度位，正位、侧位、舟骨位、旋前和旋后斜位透视，各位置确认导针位于舟骨中央轴线。如果导针未处于舟骨中央轴线，置入另一枚导针，直至获得满意位置。避免反复多次穿针，这样会导致针道松动，难以保持正确导针位置。

确认导针位置位于舟骨中央轴线后，屈腕约45度，用电钻以从掌侧、远侧向近侧、背侧的方向将导针逆行推进，从背侧穿出皮肤。透视监视下，再用电钻从背侧将导针回拉至针尖刚好埋入舟骨远极皮质下。

（3）测量螺钉深度

将测深尺套入导针进行测深，必要时可通过透视证实测深尺已抵达舟骨近极软骨面。保持腕关节屈曲，以防导针弯曲。所选用螺钉的长度为测深长度减去4mm，以便将螺钉置于在近极和远极均位于关节面下2mm的位置。（经皮螺钉固定的最常见并发症，就是置入螺钉过长导致螺钉尖端或尾端突出骨面。）

（4）螺钉置入

扩髓前，将导针向远侧、掌侧推进一段，穿出皮肤，以防止扩髓后导针被空心钻带出。扩髓前通过背侧小切口钝性分离至舟骨近极，也可使用套筒，避免扩髓时损伤周围肌腱或软组织。用配套空心钻扩髓至对侧皮质下2mm。如果选用自攻螺钉，也需要扩髓至骨折线，以保证螺钉置入后能发挥加压螺钉的作用。扩髓必须在透视监视下进行，防止过度扩髓穿透对侧皮质而影响骨折块间的加压。

沿着导针拧入适宜长度的螺钉，透视监视下将螺钉置于远侧皮质下2mm的位置。（图1a，1b，1c）如果超过这个位置而将螺钉过度拧至对侧皮质，持续产生的推进力反而会转换为导致骨折块分离的力量。

对于不稳定或轻度移位骨折，扩髓和拧入螺钉前可再置入一枚防旋转的导针或细克氏针，在置入螺钉后再取出防旋针。如果骨折十分不稳定，特别是对于近极骨折，远骨折块相对于近极骨块有较大的力臂，在腕关节活动时可对骨折端形成较大的力矩，可导致螺钉松动和加压散失，固定失效。对于这种情形，有时需要从舟骨远端向头状骨置入一枚1.5mm的克氏针或一枚无螺帽螺钉以临时控制腕中关节的活动，从而减少骨折端的应力。术后CT证实骨折愈合后再取出经腕中关节的内固定物。

术后康复

所有患者术后即开始手指关节、肩肘关节的活动锻炼。对腰部骨折患者，术后即可开始进行指导下的腕关节主动活动锻炼及循序渐进的手指捏力锻炼。每4－6周复查X线平片，必要时进行CT检查，出现确定的影像学愈合的证据后，可逐渐开始恢复强度较大的体育活动和体力劳动。对于近极骨折，术后石膏制动4周后开始进行指导下的腕关节主动活动锻炼。CT检查显示骨折端有愈合证据后再开始逐渐恢复体育活动和体力劳动。

结果

手术时间平均30分钟。影像学评估，所有病例螺钉均位于舟骨长轴线，术中透视和术后CT均证实螺钉长度适宜，近、远侧均位于软骨下骨下方。

随访4~6个月，平均5个月。所有患者腕背小切口均一期愈合；骨折均获得愈合（图2），腰部骨折平均愈合时间为8周，近极骨折平均愈合时间12周。腰部骨折术后不用外固定，术后2周恢复原工作，骨折愈合后逐渐开始恢复腕部体力活动。患者于功能活动时均无腕部疼痛，腕关节活动度均达到对侧的90％以上。

讨论

一、手术指征的选择

经皮内固定主要适用于新鲜舟骨骨折，晚于3周后才就诊的无移位骨折，无骨折端硬化等骨不连的证据，也可采用该方法进行治疗。绝对手术适应症包括舟骨近极骨折；不稳定型舟骨近侧三分之一骨折，轻度移位但可闭合复位者。相对适应症包括稳定型无移位的新鲜舟骨骨折，不能接受石膏制动和有较强进行早期活动或体育运动需求的患者。需要注意的是手术禁忌症包括不能闭合复位者；影像学出现明显骨不连或近端骨折块缺血坏死证据的患者。[1,4]

二、经皮内固定手术的特点

较切开手术而言，经皮内固定手术的优势在于可避免进一步干扰舟骨血运，并可避免损伤对腕关节稳定起重要作用的韧带结构。由于骨折块间获得加压固定，也使得术后早期进行功能活动成为可能。新近的循证医学研究结果显示[5,6]，采用经皮内固定的方法可缩短稳定新鲜舟骨骨折的愈合时间，降低骨不连的发生率；而且同石膏制动相比，患者可较早恢复工作和体育活动，患者满意度较高；对无法佩戴石膏从事工作的患者或喜爱运动的年轻患者，该治疗方法具有更好的成本效益性。

三、临床应用需要注意的问题

目前国内可供选择的舟骨螺钉产品，其大小型号和长度规格并非专为国人舟骨的三维形态设计（图3）。我们之前的解剖学研究显示，国人舟骨大小形态相对较小，而舟骨近极直径较远极更狭小，这种情况在女性患者尤其突出。而目前国内部分舟骨螺钉产品的尾端直径大于国人舟骨近极平均宽度，因此，从舟骨近极置入螺钉时，目前可供选择的螺钉产品并非都适用于国人。临床上可见到因为螺钉选择不当，尾端突出关节面而导致关节面磨损的病例。因此术前要注意选择尾端直径适宜的螺钉，以减少并发症的发生率。

准确完成螺钉的放置，是影响手术质量的关键。因为舟骨骨折骨不连发生率高，所以对置入螺钉的位置和长度要求较高。力学稳定的要求需要将螺钉置于舟骨中心长轴线，而且生物力学研究显示，置入相对较长的螺钉，力学稳定性要优于短螺钉。但是，如果螺钉过长超出关节面，将造成软骨磨损的严重后果。因此，目前公认的螺钉放置的最佳位置和长度，是沿着舟骨的中心长轴线，并在近极和远极均位于关节面下2mm。[7,8] 。但国人舟骨长轴的长度相对较短，而且实际使用中螺钉厂家往往不能备齐全部长度型号，故有时可见到不得已选择不适合长度的螺钉而影响手术效果的病例。因此术者应该事先了解国人舟骨长轴平均长度范围，并在术前确认可能需要的螺钉长度已经备齐。

与掌侧入路相比，背侧入路置入螺钉的方法是一个相对较新的治疗技术，尤其如果采用经皮或小切口的微创方法置入螺钉，手术要求高，操作难度大，学习曲线长。根据文献报道和我们的经验，即使是经验较多的专业医师，术中置入空心螺钉导针时往往也需要进行数次尝试和反复X线透视，才能获得相对满意的导针置入位置。一旦螺钉置入的位置和长度不佳，就可能导致并发症发生或者治疗失败。因此，该技术应该由有一定切开手术经验的专业医师完成。