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柳德斌 三甲
柳德斌 主任医师
兰州大学第二医院 心外科

外科医生的人文理想

最近几年医疗界震荡频繁,浙江“茶水尿检事件”、黑龙江“天价医疗费”、北京“一尸两命”、湖南“每天65公斤输液”、广东“医护人员带钢盔上班”等。在众多媒体的超强关注之下,医生的各个层面,从“道德”到“技术”都聚满了大众的口水。在“看病难、看病贵”的抱怨声中,充斥着对医护人员的指责。

作为医生一方,认为自己为了病人的病情和安危,不管的白天还是黑夜,只要病人的病情需要,随时都出现在一线。“为抢救病人转危为安,几天几夜没能睡个安稳觉,没有考虑病人的回报,更没有考虑个人的得失”。但医生是人,并非神;不可能包治百病,不可能做到什么疾病入院后就都能妙手回春。人和机器一样会老化,人生本身就变化包含着生老病死,生生死死谁又能够离得开这个规律?兰州大学第二医院心外科柳德斌

千呼万唤出不来的“医改”方案,大家普遍的反应是“看不懂”。联合国对世界医疗体系的两项排名,第一个医疗卫生体系的实际效果的排名,中国是第144位,跟中国相当的印度是112位,总共排名国家是192个国家;第二个世界医疗体系公平性排名,中国排名被排在世界的188位,倒数第四名,也就是说中国的医疗体系是贫富最分化的。中国是社会主义体制,讽刺的是《联合早报》报道“中国95%医务人员不愿子女学医”。到底是哪里出了问题?

医患矛盾原因探究

毫无疑问,医学已成为一门高风险的职业,原因颇为复杂,有社会认知的、体制的因素,也有医学主体即病人和医护本身的因素,不一而足。首先,现代科学技术的不断发展,使得很多疾病的治疗效果大大改善;其次,生活水平的不断提高,人们对生命质量的期望值越来越高;还有,社会道德观念的转变,使得医患矛盾的加剧愈来愈烈:公众认为“医生本身职责是治病救人”,病人认为“我拿钱治病、我花钱消灾、看病是一种消费”;实际上,医生认为在现今体制下,自己兢兢业业、恪尽职守治病,但有些疾病本身是不治的,也就是说医生是治病,而非救命;那么,矛盾就会产生,医患之间的隔阂已经存在,病患来医院之后,医患两个主体在接触之际就存在很大戒备。

这些矛盾在外科领域表现尤为突出,外科医生面临着越来越大的压力和日益严峻的挑战。具体表现在:(1)外科技术自身发展的局限性和人体本身的极端复杂性决定了外科医生比其他医学同行更具风险;(2)病人、家属及社会的价值诉求与医学原则的矛盾难以平衡;(3)外科医生对急危重症病人的临床决策和治疗勇气存在差异;(4)手术治疗常存在并发症或手术效果不理想;(5)看病难、看病贵的问题转化成为社会对医院、医生的误解等等[1]。所有这些必须面对的问题,都有可能演化成一场医患/医疗纠纷,“拿手术刀的,一只脚在医院,一只脚在法院”!外科医生感到十分棘手和困惑:传统受人尊敬的职业,为何今天做起来这么难?

改变上述矛盾的方法涉及多个层面,包括社会、体制和人的因素等多个方面的发展和进步。社会和科学技术的发展是不以人的意志而转移的,在现有的条件和环境下对其做大幅度的改善是不现实的,也是不可能发生的。我国医疗体制改革着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,多项工作已经逐步铺开。作为医改的主体之一,医生该做好哪些准备呢?

公约

1988年美国医学理化学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马在《为了病人利益》一书中根据医学的发展和人类社会的进步,提出了《一个医生所承诺的促进病人利益的义务》,这被西方国家许多医学院校作为医学生毕业时需背诵的誓词,有人称为“后希波克拉底誓言”,可以看作医生的行为公约。在阅读《一个医生所承诺的促进病人利益的义务》的时候,其中有这么几点:我保证履行因我的专业而自愿承担的治疗和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处的软弱不利地位,以及他必然对我和我的专业能力给予的完全信任。所以,我保证把促进病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则。其中第5点:用同等的关切和献身精神关怀所有需要我帮助的人,不管他们有没有能力付酬;第6点:将病人的最佳利益作为主要目的,而不是为了推进社会的、政治的或财政的政策或我自己的利益而行动(邱仁宗译)。“后希波克拉底誓言”的描述更人性化,体现了医生和患者、医生、社会之间的平等关系和从属关系都是有相应条件的;从而使医生走出了“高高在上的独裁者”这一角色。这些转变当然可以说是体现了患者的自我意识或法律意识的觉醒和提高,但从另一角度来说也未必不是医生责任的分担和解脱。

可见,《一个医生所承诺的促进病人利益的义务》对医生提出较为严格的规范和要求,尤其是对医生的人文精神提出了很高的要求。除了提高自身医疗技术,加强自身的人文修养应该是改善外科医生处境的必由之路。

人文精神与人文理想

所谓人文(humanitas),原指人类,引申为人性、人的情感,转化为人的文化、修养、教育。英文Humanities直接来源于拉丁文Humanitas,而拉丁文Humanitas继承了希腊文Paideia的意思,即对理想人性的培育、优雅艺术的教育和训练。在所有动物中,只有人才追求这种知识,接受这种训练,因此被称作“Humanitas”或“Humanity”(人性)。汉语的“人文”一词同样有这两方而的意思:理想的人性和理想的人[2],包含三个元素,即人性,主要精神就是尊重人,尤其尊重人作为一种精神存在的价值,即“以人为本”;理性,以科学的意义来说,人是有思想有头脑的,能够思考真理,追求真理;超越性,以宗教的意义来说,人是有灵魂的,可以追问、追求生命的意义。

然而,笼统地、抽象地谈论人文精神是无益的。人文精神应包括两个大的层面:人文理想和人文现实[3]。有学者认为市场经济的发展造成部分从业医生人文精神沦落的现象还是不可忽视的,部分医生的人文精神沦落,应建立健全规章制度来考核医生的人文精神[4]。那么,外科医生在现实的人文状态下,应该具备良好的人文精神,为完善自身的人文理想而不断努力。

外科医生在用科技手段征服疾病的同时,坚持以人为木,尊重病人,关怀病人。同时,病人理解、信任医生,配合医生共同治愈疾病。病人眼里的医生也不再是一个冷冰冰的技术使用者和设备操作者,而是一个有血有肉,富有同情心的人。

外科医生人文理想的修炼

自古以来,医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科,医生是最富含人情味的职业。在中国古代,医学被称为“仁术”,医生被誉为“仁爱之士”,行医治病、施药济人被认为是施仁爱于他人的理想途径之一。 而在20世纪,医学发生了巨大的变化。社会变革以及社会各阶层的关系发生了显著的变化,人们的价值观、人生观也随着社会的不断发展进步而改变。医疗改革的不断深入,社会财富的重新分配以及经济关系的离散现象,使我国医患关系出现了前所未有的复杂状况。

外科医生传统意义上的工作状态已经受到了巨大的挑战。他们而临着过去前辈们从没有遇到的各种问题:医疗费用、医疗保险、社会处境、职位晋升、子女教育、父母赡养、社会责任、医疗纠纷、技术竞争、人事纠纷、科研压力及基金申请中的困惑等,各种利益的冲突交织在一起,使外科医生普遍感到心力交瘁,疲于奔命。如何使外科医生健康地发展,需要的不仅仅是外科技术理论的培训,更重要的是加强外科医生的人文修养。

4.1  良好的共情和沟通能力

在日常工作中,常常发现一名真正的好医生除了必备的医疗技术外,病人更多的看重这位医生是否容易说上话,容易倾听他的诉说,容易帮助他解决健康方面急需解决的问题。因而具有共情能力和人文关怀的医生,普遍得到病人的一致认可。医疗器械所不能做的事情是像人一样具有共情能力,当涉及人际关系时,医疗器械就成为了专注自我而与现实隔绝的孤独症患者。例如,有一个年轻医师在找患者家属签手术知情同意书时,不耐心给家属讲解,而是靠在病房的门框上,语气生硬地说:签字吧,不签不能做手术!结果引起了病人的不满和投诉。实践表明,有效的医患沟通是履行告知义务,和谐医患关系,提高医疗质量的必须手段。

裘法祖院士指出,“一个好医生最重要的一条就是能否把病人当作自己亲人一样对待,急病人所急,想病人所想。现在病人看病负担很重,而有的年轻医生太多依赖各种检查报告和化验单看病,不愿意亲自检查病人,甚至病人都没有看就敢去开刀”。医学不仅仅是以“治”为内容的临床技术,其诞生之时还包括“关怀、安慰”等内容。医学就像撒拉纳克湖畔的名言:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”。

所以,沟通是外科医生最重要的职业技能之一。好的外科医生应该善于和病人沟通,应该是沟通的专家。现代医学实践中,许多的医疗纠纷是由于沟通不良引发。我们的医师往往注重业务理论的学习而忽视沟通能力培养。通常所说的沟通应该包括C-L-A-S-S原则,即:C氛围(Context),L倾听(Listening skills),A精感(Acknowledge emotions),S对策(management strategy),S总结(Summary)。  C-L-A-S-S是各种面谈中(一般病情谈话、传递坏消息、揭示错误等)都适用的普遍原则。

4.2  有机的团队精神

有研究者提出,团队是指一些才能互补、团结和谐并为负有共同责任的统一目标和标准而奉献的一群人。简单而言,一个团队就是一个集体。团队不仅强调个人的工作成绩,更强调团队的整体业绩。所谓团队精神是指团队成员为了团队的利益与目标而相互协作的作风。团队精神的核心是奉献,奉献成为激发团队成员的工作动力,为工作注入能量。团队精神的精髓是承诺,团队成员共同承担集体责任。外科工作需要团队协作,在手术中主刀者需要扮演能统领手术全局的角色,既要善于调动每个参与者的积极性,充分尊重个人的劳动,又要强调发挥团结的团队精神的重要性。外科医师之间的密切合作,包括了护士和麻醉师的整体工作后才能完成一个成功的外科手术。团队精神的培养是外科医师实现以病人为中心的服务理念的重要内容。

4.3  过硬的心理素质

外科医生必须有良好的心理素质。这是因为医疗行业的特性决定了医疗结果的不确定性,以及医疗实践的高风险性[5]。这就需要我们外科医生具备良好的心理素质和心理承受能力。沉着、冷静、审时度势和实事求是是寻求最佳解决问题的途径和方法。要求我们对待危重病人不要轻易丧失信心和希望,要竭尽全力。有时技术上的不足也能通过人文关怀予以弥补。另外,对病人及其家属要有宽宏大度的风范,将爱心、同情心、责任心融于其中,一个没有爱心的医生永远不可能成为优秀的医生,相反,往往是医疗差错和事故的始作俑者。因此,良好的心理素质与人文关怀应该有机结合起来。

4.4  科学的临床思维

外科医生必须有科学的临床思维,要求外科医生能根据疾病的动态变化,不断地调整自己的诊治方案,以免误诊误治。这就必须做到思维开阔,知识面广,谨慎而有余地的诊治疾病;做到勤于读书,善于思考、勇于实践,在实践中积累、在积累中总结、在总结中不断地思考,完善自身的知识结构,做到不断创新。在培养正确的临床思维方式时,要养成主动学习的习惯、遵循循证医学的思想。寻求运用正确的诊断手段、恰当的治疗方法,达到最佳的治疗结果,为患者延长生命、改善生存质量、以至治愈疾病。要避免先入为主的惯性思维和拘泥固定的框架思维倾向。

4.5  情与法的统一

外科医生都在述说着这样一个难以让人理解的现实,越是给熟人、领导、要人做手术,出现各种手术相关问题的几率就越高[6]。这是情感因素对手术决策的负性作用所致。原因有:为了省钱、省事、省时,减少术前必要的检查项目或降低检查标准;不全面了解病情,仓促手术;找关系、托熟人;请客、送红包、干扰医疗的正常秩序。医生法律知识的缺乏也是现代医患关系中而临的重要问题。外科医生如何在繁忙的上作中抽时间去了解法律知识,是医生培训上作的重要课题。只有了解法律,掌握法律武器才能使外科医生在职业活动中更好地完成医疗上作。

医患在加强沟通、升华医患感情的同时,双方应自觉按医疗规范决策手术。其实,医患交流病情的过程也是感情交流的过程,也是提高对疾病、患者心理及患者家庭社会问题的认识过程。随着医患共同对疾病认识的提高,医患双方更容易共同完成手术前的各项检查,对专业和医疗机构的诊治规范和指南具有更好的依从性。《医疗事故处理条例》首次以法规的形式宣告了患者本人的知情权和同意权,也就赋予了患者的决策权。所以知情同意已不仅仅是伦理层面的要求,毫无疑问地已经成为法律要求。

一个完美的手术,技巧固然重要,但只占25 %,而决策要占75%。什么是决策?很好的病历采集、诊断与鉴别诊断、手术设计、术中的应急措施与方案、术后处理与随访等等,都是决策。医生和患者共同参与手术决策过程是情与法的统一。考虑了各种可能情况和患者意愿,在相互理解的基础上共同做出最适合患者个体的决策。

4.6  健康的人文修养

外科医生是一个非常辛苦的职业。在市场经济大潮的冲击下,各种各样的来自工作、生活的压力使外科医生每天筋疲力尽。如何获得积极、知足向上的乐观心态是十分重要的。外科医生应该学会在纷繁的事务中,调节和疏导自身的情绪。在外科实践活动中,经常会遇到各利不愉快的事情,医疗纠纷的困扰往往会使外科医生在手术中丧失信念。此时的心理调整是我们最重要的任务,而对困难,积极去寻找解决问题的办法,不怨天尤人,用积极、知足、感恩、达观的心态去努力解决问题。最重要的是要坚持以人为本的原则。

外科医生的职业基线准则是“人的价值实际上大于技术价值”。医学的本质是人学。医学职业精神的逻辑和价值全在于人学、仁学。我们每天看病人、做手术,什么是核心呢?就是我们的人文主义和人道主义。其次才是职业操守,行业制度,规则约束以及具体的技能。

所谓人文修养包括很多方面,需要不断积累和深化。外科是一门将科学、技术和艺术三者结合的科学[7]。除了专业技术,还要要学点文学、艺术、哲学。科学求真、艺术求美、医疗求善。医学把真、善、美都结合起来了,所以医生不容易,要学点文学、学点艺术、学点哲学。真善美是做人的追求,更是一个外科医生的义务。文学的情感、艺术的美感、音乐的梦幻、书画的神韵,常常会给外科医生疲惫的头脑及枯燥的生活带来清醒和灵性。

一个高水平的外科医生不仅仅具备博士、硕士学位,高超的临床技艺、良好的外语水平,这是外科医生必备的科学精神;更重要的是要具备良好的沟通能力、优秀的职业道德、果敢的判断力、法制观念、团队精神、积极进取的心态、责任感、同情心等综合素质。21世纪的外科医生仅仅有科学精神是不够的,外科医生应该是科学精神和人文精神的有机结合体,才能适应时代对我们的要求。通过进一步对外科医生人文精神的培养,医患关系将凸现人的价值。一方面外科医生坚持以人为本的信念,运用自己掌握的医学科学技术知识为病人解除病痛,实现了对社会的责任和贡献;另一方面病人的健康需求获得了尊重和满足。现代医学模式提倡实现医患关系的人文价值,克服了医患关系技术化趋向。外科医生眼里的病人不再是被分割的检查数据、疾病名称、手术方式等,而是一个完整的人,是有尊严、自由和情感需求的人。外科医生在用科技手段征服疾病的同时,坚持以人为本,尊重病人,关怀病人。同时,病人眼里的医生也不再是一个单纯的技术使用者和设备操作者,而是一个有血有肉,富有同情心的人。病人理解、信任医生,配合医生共同治愈疾病。

“博学而后成医,厚德而后为医,审慎而后行医”!外科医生的人文理想,就是外科技术与人文精神的完美融合。

 

参考文献

[1]  Roland Hetzer, Nicole Nagdyman, Peter Ewert, Yu Guo Weng, Vladimir Alexi-meskhisvili, Felix Bergen, Miralem Pasic P E L. A Modified Repair Technique for Tricuspic Incompetence in Ebstein's Anomaly. Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery, 1998, 115: 857~868.

[2]  顾晋. 外科医师的科学精神与人文素质. 中国实用外科杂志, 2006, (04).

[3]  左克厚. 人文理想与人文现实──我对人文精神的思考. 漳州师范学院学报(哲学社会科学版), 1998, (04).

[4]  https://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=53&id=13530911&sty=1&tpg=1&age=0: 2008.

[5]  肖谦. 青年外科医生如何提高承担医疗风险的能力. 临床误诊误治, 2005, (01).

[6]  孙文兵. 外科医生应该重“炼心”. 医学与哲学(临床决策论坛版), 2006, (03).

[7]  裘法祖. 外科医生与手术. 中国现代手术学杂志, 1996, (01).

 

柳德斌
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