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刘栋才 三甲
刘栋才 主任医师
湘雅二医院 老年医学科

高龄梗阻性结肠癌的外科治疗和围手术期处理(附112例分析)


 

 刘栋才**  周建平  袁联文  周家鹏   舒国顺   任峰   章波

[摘要] 目的 探讨高龄梗阻性结肠癌的临床特点、外科治疗策略,旨在提高围手术期处理水平。方法 对我院自1997年1月至2007年1月收治的112例70岁以上经手术治疗的梗阻性结肠癌病例的临床资料进行回顾性分析。结果 入院前误诊47例(42.0%);急性梗阻72例(64.3%),慢性梗阻40例(35.7%);Dukes C期82例(73.2%),Dukes D期30例(26.8%);根治性切除70例(62.5%),姑息性切除32例(28.6%),结肠造口4例(3.6%),捷径手术6例(5.4%);一期切除吻合69例(61.6%);伴发其它疾病103例(92.0%);发生并发症34例(30.4%);围手术期死亡4例(3.6%);平均生存期23.4个月。结论 高龄结肠癌误诊率高,手术切除仍是主要的治疗手段。选择“个体化”治疗方案、积极处理伴发病和加强围手术期营养支持治疗是改善其预后的关键。中南大学湘雅二医院老年医学科刘栋才

[关键词]   肠梗阻   外科治疗   围手术期  预后

The Surgical therapy and perioperative management of obstructing colon cancer in the elderly: a report  of 112 Cases. Liu Dongcai, Yuan Lianwen ,Zhou Jiapeng, et al. Dep. of  Geriatric Surgery ,the Second Xiangya  Hospital of Central South University, Changsha 410011 China.

[Abstract] objective  we investigated the clinic characteristics and surgical treatment of obstructing colon cancer in elderly patients in order to elevate the management level of perioperation. Methods  Data of 112 cases over 70 years of age by surgical treatment from May 1996 to June 2006 were analyzed retrospectively. Results  47 patients were misdiagnosed; 72 patients existed with acute obstruction and 40 cases with chronic obstruction; 82 patients belonged to Dukes C and 30 ones belonged to Dukes D; 70 patients treated by radical resection and 32 cases by palliative excision, 4 cases by cecostomy, 6 cases by by-pass operation; 69 patients were resected in one-stage resicion; 103 instances were followed with other physician diseases; 43 cases with postoperative complications were happened, 4 in death; the mean survival time was 23.4 months. Conclusions  Misdiagnosis rate is high, and the surgical resection is a major procedure for obstructing colon cancer in elderly patients. It is a key factor for  prognosis to choise the individual therapeutic schedule and positive treatment of preexisting diseases and nutrition support within perioperation.

[Key words]  Intestinal obstruction;  Colon neoplasmas;  Perioperation;   Prognosis ;

高龄梗阻性结肠癌临床表现多不典型,早期诊断困难,且常合并其他脏器的疾病 ,而手术方式的选择及围手术期的处理与预后密切相关1,2。我们自1997年1月至2007年1月共对112例高龄梗阻性结肠癌患者进行手术治疗,获得满意效果。报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组112例中,男74例,女38例,年龄(70~86)岁,平均75.3岁。全组病例均有腹痛、腹胀和肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻表现,腹部肿块43例,梗阻前有排便习惯或性状改变81例。合并一种或几种其它脏器病变者103例,其中高血压心脏病49例,前列腺肥大46例,糖尿病34例,慢性肺部疾患55例。31例有腹部手术史。89例病人行钡灌肠检查,81例诊为结肠癌。92例行纤维结肠镜检查确诊。76例病人行围手术期营养支持治疗。

1.2 临床分期及病理组织学类型 临床分期:Dukes C期82例,Dukes D期30例。病理组织类型:管状腺癌69例,乳头状癌36例,黏液腺癌4例,印戒细胞癌3例。

1.3手术方法 本组病例均行手术治疗,术中发现升结肠癌41例,回盲部癌19例,结肠肝曲癌10例,横结肠癌12例,结肠脾曲癌5例,降结肠癌7例,乙状结肠癌18例。根治性切除70例,姑息性切除32例,结肠造口4例,捷径手术6例。一期切除吻合69例中,右半结肠癌行一期切除吻合46例,左半结肠癌行一期切除吻合23例。

2 结 果

本组34例发生不同程度的并发症,总并发症率为30.4%,其中术后肺部感染21例,切口感染、裂开7例,粘连性肠梗阻3例,应激性溃疡2例,心肌梗死1例。围手术期死亡4例,死亡率为3.6%。其中感染性休克死亡2例,呼吸衰竭死亡1例,心脑血管意外死亡1例。平均生存期23.4个月。

3 讨 论

3.1临床病理特点  高龄结肠癌患者常见于男性,大多为高、中分化腺癌,肿瘤呈团块状生长,发展速度较慢,病变范围局限,手术切除率较高。但高龄老年人身体重要组织和器官已经退化、无论其应激、代偿、组织修复愈合、消化能力和机体抵抗能力均较差,手术危险性相对较大,术后并发症发生率亦较高[1,2]。高龄老年人的生理特点决定其症状和体征均不典型, 表现为症状隐匿的慢性过程,故早期诊断困难。往往因忽视病情而使病程至进展期, 即使早期有大便习惯改变或便血,常误以为是习惯性便秘或痔疮,未能进一步行纤维结肠镜或钡灌肠检查,导致延误诊断。本组入院前误诊为习惯性便秘21例,痔疮18例,慢性阑尾炎5例,慢性结肠炎3例。高龄结肠癌中右半结肠癌比例较高,因急性梗阻而施手术者随年龄增高而增多3。此外,高龄老年人常伴发其它疾病,从而增加了手术的危险性和术后并发症的发生。本组病例均属中晚期,其中DukesC期82例,占73.2%。DukesD期30例,占26.8%。112例病人占同期收治的老年结肠癌的51.8%,明显较文献报道4,5结肠癌致肠梗阻8%~39.8%为高,表明老年结肠癌病人的肠梗阻随着年龄的增长呈增加趋势。

3.2术式选择 高龄梗阻性结肠癌有效的治疗手段仍然是手术,手术时机与手术方式的选择应遵从“个体化”原则,即根据患者的具体情况、个体差异来决定。手术的目的是延长生命,改善生活质量,而不必过分强调根治或扩大切除。术中尽量使用先进材料,如吻合器和缝合器,以缩短手术时间。有报道7,右半结肠癌合并梗阻一期切除吻合率达80%以上。本组右侧结肠癌并梗阻46例均行一期切除吻合,未发生吻合口瘘。左半结肠的急性梗阻手术方式应根据具体情况而定。过去认为一期切除吻合存在吻合口瘘和腹腔感染等危险,主张分期手术。随着抗生素的广泛使用,营养支持和术中肠道灌洗的应用,左半结肠癌并梗阻行一期切除吻合率提高6,7。对梗阻时间较短,肠腔稍扩张的左半结肠癌应争取一期切除吻合,有时无法做术前肠道准备,可用术中肠道灌洗代替。本组23例左半结肠癌一期切除吻合采用本法,术中常规切除阑尾,从阑尾残端插入蕈形管,距肿块近端3~4cm 处肠管对系膜缘切一小口,提出腹腔外,用5000ml生理盐水加500ml灭滴灵液行肠道灌洗,应用此法术后无吻合口瘘及其它严重并发症发生。但是对于病情危重,有严重合并症,估计难以耐受长时间手术,或者经肠道灌洗后仍高度扩张,血供不良的患者,应行分期手术,否则易发生术后吻合口瘘。

3.3围手术期处理 老年人手术耐受力差,手术风险增加,因此,术前重点应对共存病作出风险性评估和治疗,纠正异常生理指标,改善主要脏器功能, 使生命器官在围手术期保持较佳功能状态[4-8]。心血管疾病时老年常见的伴发病,术前如有窦性心律失常,一定要加以控制,以防心源性猝死,高血压患者术前应降压治疗至正常范围,以防术中血压波动过大致脑血管意外和心力衰竭,对冠心病者,术前选用合适的抗心律失常、抗心绞痛等药物治疗,改善冠状动脉供血情况。慢性肺病患者术前2周戒烟,练习深呼吸,患者如有慢性咳嗽,术前应适当使用抗生素,但尽量不用镇咳药,镇咳药能抑制患者的咳嗽,不利于咳痰,易引起肺部感染。对糖尿病患者纠正高血糖及代谢紊乱,血糖升高可导致高渗性昏迷和酮症酸中毒,同时易引起感染和吻合口瘘,因此,术前要把血糖控制在9mmol/L以内,尿糖<++,术后给予胰岛素,并及时检测血与尿糖浓度。研究表明营养不良及低蛋白血症与肿瘤病人术后病死率和并发症发生率显著相关。对合并有贫血与低蛋白血症等营养不良者,术前适当输血和营养支持,以提高患者的血浆蛋白水平,从而提高老年消化道癌肿病人对于手术创伤的耐受性,有利于术后康复和降低感染发生率。术后经常翻身、深呼吸及活动下肢,以防止肺部感染和下肢静脉血栓形成。近年来,由于围手术期处理水平的提高和麻醉技术的进步,越来越多的高龄结肠癌患者接受手术治疗。但是,老年患者并存疾病多,手术风险大,在急诊手术时,全身情况无法改善不宜采取大手术,应重点解除梗阻。限期手术时,应行充分的术前准备,加强围手术期的治疗和ICU监测及精细的手术操作,从而降低手术风险,提高手术耐受及手术切除率。

 

 

参考文献

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[2]Kavarana MN, Azimuddin K, Agarwal A et al. Hemodynamic monitoring in the elderly undergoing elective colon resection for cancer[J].American Surgeon,2003; 69(5):411-415

[3]Arveux I, Boutron MC, El Mrini T, et al. Colon cancer in the elderly: evidence for major improvements in health care and survival[J]. British Journal of Cancer, 1997;76(7):963-967

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[7]Tsugawa K, Koyanagi N, Hashizume M, et al. Sugimachi K. Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan [J]. Hepato-Gastroenterology, 2004;9(44):393-398

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*作者单位:中南大学湘雅二医院老年外科,湖南长沙410011。

作者简介:刘栋才(1964~),男,博士,副主任医师,主要从事老年消化道肿瘤的临床与实验研究。

E-mail:dongcailiu@yahoo.com.cn   Tel:13974824248

 

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