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刘东光 三甲
刘东光 主任医师
济宁市第一人民医院 妇科

ACOG妇产科临床处理指南-子宫肌瘤的治疗

ACOG妇产科临床处理指南-子宫肌瘤的治疗

子宫切除术的替代方案

ACOG96号公告 2008年更新(取代2004 16号)济宁市第一人民医院妇科刘东光

 
摘要
子宫肌瘤是女性最常见的实体瘤,并且是子宫切除术的首要指征。尽管大多数患者的子宫肌瘤没有症状,仅需要观察,但一些患者仍需要积极的处理。由于子宫切除术是防止子宫肌瘤复发的唯一根治性方法,因而是当前子宫肌瘤外科治疗最常用的方法。许多患者有生育要求或已生育但有保留子宫的愿望,因此寻求子宫切除术的替代方法。子宫切除术的替代方案越来越多,因而明确这些治疗的益处与风险很重要。该公告回顾了子宫切除术的药物与手术替代方法,为治疗方法的选择提共建议。
背景
子宫肌瘤患者寻求治疗的2个最常见症状是异常子宫出血和盆腔压迫。异常子宫出血在子宫肌瘤患者中最常表现为月经过多和经期延长,并常因此导致缺铁性贫血1。出血过多可能会严重影响患者的日常活动。然而,并非所有出血都是子宫肌瘤所导致。因此,应该应首先排除其它导致异常子宫出血的原因。子宫肌瘤患者盆腹部的不适常被描述为压迫症状。除盆腔压迫不适外,子宫肌瘤会压迫其它邻近的脏器,导致性交不适和排尿、排便困难。
   子宫肌瘤的发生率非常之高,一些报道显示50岁之前在70%的白人女性和超过80%的黑人女性中存在子宫肌瘤2子宫肌瘤大小多变,可以存在子宫的粘膜下、浆膜下、肌壁间,可以是带蒂肌瘤或者多发性的肌瘤。子宫肌瘤的临床症状与治疗方式的选择取决于肌瘤的大小、数量和肌瘤的位置。目前缺乏一个简单、价廉、安全有效的长期药物治疗方案,这就是说,有症状的子宫肌瘤主要还是手术治疗。
子宫切除术的替代方案
在选择子宫切除术的每一个替代方法时,都应该考虑其安全性与有效性。需要认识到的是,不论选择子宫切除术外的哪一项方法,都存在肌瘤再生的可能,之前存在或未检测到的小肌瘤有可能快速生长,以至于需要再次手术。应该权衡肌瘤复发的风险与保留子宫的潜在益处如致死率的降低和生育功能的保留。然而,一些比较少见的手术并发症也可能导致非预期的子宫切除术。
药物
避孕药和非甾体类抗炎药
避孕药(包括雌孕激素和单独的孕激素)被广泛用于控制月经异常。不论有无子宫肌瘤,这些药都是控制异常子宫出血和痛经的一线用药。然而,询证医学的回顾性分析表明当前的药物治疗只能短期缓解症状,需要转向手术干预率很高3
雌孕激素治疗子宫肌瘤的数据有限。其中采用雌孕激素口服避孕药,可控制出血症状,但不进一步刺激肌瘤的生长。但是,采用孕激素治疗的研究结果并不一致。尽管一些研究表明45在孕激素治疗期间,子宫肌瘤的尺寸缩小,其它单独采用孕激素或联合促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-a)治疗的研究观察到肌瘤或子宫的体积在治疗期间有增大6-10。因此,当采用激素避孕药治疗时,建议密切监测肌瘤和子宫的大小。流行病学调查显示,联合口服避孕药和仅有孕激素的避孕药都可以降低子宫肌瘤出现明显临床症状的几率1112。非甾体抗炎药对于减轻痛经有效,但是没有关于改善子宫肌瘤所致痛经的文献。
炔诺酮宫内长效缓释系统全身副作用较小,但是对局部内膜的作用有利于月经过多的治疗。少量的研究表明炔诺酮长效系统对于子宫肌瘤所致月经过多的治疗可能有效13。但是这些患者有着较高的环脱出率和阴道点滴状出血率。
促性腺激素释放激素激动剂
促性腺激素释放激素激动剂能导致大多数患者的闭经,并且三个月的治疗可使患者的肌瘤体积减少约35-65%14。GnRH激动剂醋酸亮丙瑞林被美国食品药品监督管理局批准,可以联合铁剂用于贫血患者的术前治疗,尤其在大肌瘤的患者中效果较好。GnRH-a的作用是暂时的,在停药数个月内,肌瘤的大小会逐渐恢复到治疗前的大小。此外,明显的假绝经症状与诱导出来低雌激素状态对骨密度的影响使得该药的使用在没有反向添加治疗的情况下不能超过6个月。
如果治疗时间超过6个月,建议考虑激素反向添加治疗以减少持续的骨质丢失与血管收缩症状。鉴于甾体类避孕药可以用于一些疾病的治疗,类似绝经期激素替代治疗,子宫肌瘤的研究显示可以采用小剂量治疗。研究同时显示,使用序贯治疗,首先采用GnRH-a降低激素水平,在治疗1-3个月后,给予激素添加治疗,以取得最大的效果。然而,孕激素的反向添加治疗在24个月内会导致95%的患者平均子宫体积增加9
芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂在使用1天后可以减少组织卵巢和外周雌激素的产生,降低雌激素的水平15。基于它们的作用机制,这些药物见效较快,但是副作用要远少于GnRH类似物。若干小样本研究与个案报道观察到芳香化酶抑制剂可以减少子宫肌瘤的大小与症状16-18。总之,当前关于芳香化酶抑制剂治疗子宫肌瘤的数据较少,需要更多的研究来明确它们的临床应用。FDA目前没有批准这些药物在子宫肌瘤中的应用。
孕激素调节剂
抗孕激素药物能对肌瘤子宫中高于正常水平的孕激素受体起作用1920。米非司酮是最常用的孕激素调节复合物;最近的研究显示其在控制子宫肌瘤症状中的作用2122。若干个研究显示高剂量米非司酮可以减少肌瘤的体积大约26-74%2324。其效果可以和使用促性腺激素类似物相比,并且在停米非司酮后肌瘤的复发率较低23。在使用米非司酮后闭经率可达90%,在盆腔压迫改善的同时,骨密度保持稳定2123
   米非司酮潜在的副作用有子宫内膜增生(不含非典型增生)(14-28%)和一过性的转氨酶水平升高(4%)需要监测肝功能2325。此外,米非司酮需要药物合成去生产临床使用的剂量,限制了其临床应用。较低的剂量可能在发挥效果的同时不增加不典型增生的风险2122。抗孕激素药物可用于子宫肌瘤的术前短期管理,但需要进一步的研究。
肌瘤剔除术
要求保留子宫的患者,可以考虑肌瘤剔除术。肌瘤剔除术的目的是去掉可见并且可以接触的子宫肌瘤,并且重建子宫。传统上,大多数的肌瘤都是开腹剔除的,最近,内镜下肌瘤剔除术越来越多。
开腹子宫肌瘤剔除术
尽管早期的研究显示子宫肌瘤剔除术的围术期并发症高于子宫切除术,但随后的研究显示二者的风险相似26-28。临床经验和大量小样本研究的结果显示经腹子宫肌瘤剔除术明显改善月经过多的症状(总体缓解率81%,:40-93%),盆腔压迫的缓解率与此相近29。因此,经腹子宫肌瘤剔除术是治疗有症状子宫肌瘤一项安全有效的选择。
然而,患者选择子宫肌瘤剔除术需要面对肌瘤复发的风险。一些研究采用超声评估开腹子宫肌瘤剔除术后复发的风险,但评估的准确性依赖于监测手段的准确性10,30-32
临床相关的终端是保守性手术后是否需要2次手术。在一项相对较大的研究中(125位患者随访5-23年),肌瘤的复发与当前肌瘤的数量相关。仅有一个肌瘤的患者,复发率为27%,11%的患者需要子宫切除术。多发子宫肌瘤的患者,肌瘤的复发率为59%,该组患者中,26%的患者需要再次肌瘤剔除、子宫切除或都需要33
另一个风险是由于手术并发症所导致的非预期子宫切除术。即使当子宫比较大,其发生率依然较低(低于1%)2834-37。在子宫较大的患者中,失血与输血的风险增大28,37
腹腔镜肌瘤剔除术
一些患者适合内镜下子宫肌瘤剔除术38。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有腹部切口小,术后恢复快的优点。但因复杂的分离和缝合技术,因而需要较高的手术技巧。
有一系列腹腔镜子宫肌瘤剔除术的报道,最大的一组对2000名患者随访超过6年39。队列研究报道总的并发症率在8%-11%,后续的妊娠率在57%到69%39,40
宫腔镜肌瘤剔除术
宫腔镜下子宫肌瘤剔除术是处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血比较认可的方法。粘膜下子宫肌瘤被认为引起了5%-10%的异常子宫出血、腹痛、不孕不育4。粘膜下子宫肌瘤的分类是依据子宫肌瘤在宫腔的比例进行的:0型粘膜下肌瘤完全位于子宫腔,I型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分小于50%,II型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分多于50%49。该分类是术中能否完整切除子宫肌瘤的预测指标,也是手术成功的主要预测指标。子宫的大小与肌瘤的数量是肌瘤复发的独立预后变量50
研究表明,首次宫腔镜检查时去除子宫肌瘤的比率在65-100%,大多位于85-95%之间51。有5-15%需要后续的手术治疗,并且大部分需要二次的宫腔镜手术。正如开腹子宫肌瘤切除术,该术式的有效性随时间逐渐降低。一项关于274例宫腔镜手术,随访了至少5年,第一年的成功率为94.6%,第5年降至76.3%52
尽管有许多II型肌瘤成功全切的手术,子宫肌瘤的分类仍是预测术中能否完整切除的重要指标。一项235例手术的回顾性研究中,子宫肌瘤的全切率是95%,其中70%是2型肌瘤。3年的成功率为97%,然而36%的患者后续接受了子宫内膜去除术52
宫腔镜子宫肌瘤切除术的并发症率为1%到12%,大多数的报道在1-5%之间51。潜在的手术并发症包括容量负荷过重导致的继发性低钠血症、肺水肿、脑水肿,术中和术后的出血,子宫穿孔,气体栓塞和感染。
子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是由介入放射科医生通过经皮股动脉穿刺栓塞子宫动脉,造成子宫肌瘤的缺血萎缩。子宫动脉的栓塞是采用的三丙烯微球构成的聚乙烯醇颗粒,辅助的金属圈也有助于子宫动脉的栓塞。
一项超过500例子宫动脉栓塞后3个月的多中心研究中,优势肌瘤的体积下降(42%),中等肌瘤的生活质量评分、平均月经持续时间、痛经和尿频尿急的症状都明显下降53。子宫动脉栓塞治疗有症状子宫肌瘤的随机试验对比了子宫动脉栓塞与开腹全子宫切除术的效果。在该项研究中子宫动脉栓塞的患者在术后第一个24小时腹痛明显轻于开腹子宫全切术,并且能更快回到工作岗位(28.1vs63.4天)54。主要并发症率很低,子宫动脉栓塞率为4.9%,子宫切除术为2.7%。小的并发症,如阴道排液、肌瘤排出和血肿发生率,在子宫动脉栓塞组高于开腹子宫切除术组(58%vs40%),再次手术率也高于开腹子宫切除术(11%vs0%)55。比较子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤切除术的多中心试验中,也有类似的结果56。三个对比子宫动脉栓塞术与肌瘤切除术、子宫切除术的临床随机试验证实了前者具有住院时间短、术后恢复快、轻微并发症发生率高57。子宫动脉栓塞术后总的并发症率接近5%58
多个研究报告了长期的结果。一项病例对照研究比较了子宫动脉栓塞与子宫肌瘤切除术,子宫动脉栓塞的再次手术率29%(15/51)高于子宫肌瘤切除组3%(1/29)59。然而,当把亚变量,如症状加重和病人满意度考虑在内,子宫动脉栓塞组的临床治疗失败率为39%(20/51),相比之下肌瘤切除组为30%(9/30)。一项200例子宫动脉栓塞随访时间5年以上的资料中,再次手术率为20%(子宫切除术为13.7%,肌瘤切除术4.4%,再次栓塞1.6%),有25%的患者症状控制失败(60%)。另一项试验报道了子宫肌瘤切除术组再次干预率为6%,而子宫动脉栓塞组再次干预率为33%61。综合子宫动脉栓塞术的短期与长期疗效,对于有保留子宫愿望,指征选择恰当的患者,该术式是一项安全有效的选择。对于想要进行子宫动脉栓塞术的患者,要由妇产科医师进行全面的评估,以便于介入科医生手术,在确保治疗恰当的同时,要考虑患者生育的要求。
MRI引导下超声聚焦手术
2004年FDA批准MRI系统用于超声聚焦治疗子宫肌瘤的定位引导。该项非侵入性操作使用高强度的超声波作用于局部的肌瘤病灶。超声能量穿过软组织,并产生界限明确的蛋白质变形,不可逆的细胞损伤和凝固性坏死。
一项109例接受MRI引导下超声聚焦手术6、12个月的结果6263。尽管只有部分子宫的体积显著缩小(6个月为13.5%,12个月时为9.4%,采用意向治疗原则分析),但是6个月时有71%的患者症状明显减轻,12个月时有51%的患者症状减轻。不良反应包括月经过多,需要输血5;持续的疼痛和出血1;因为恶心住院1;由于超声损伤坐骨神经而导致的腿和同侧臀部疼痛1;但最终都恢复。病例分析表明,12、24个月时的症状改善与治疗的彻底性相关并且随着经验增长并发症发生率降低64-66。尽管短期结果安全有效,但是尚需要评估MRI引导下超声聚焦手术的疗效能否持续到24个月以后。该术式治疗较大子宫肌瘤的研究正在进行中。
临床注意事项与建议
对于准备手术的患者,联合用药能否产生好的结果?
术前用药
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)广泛用于子宫肌瘤的术前准备,既包括子宫肌瘤切除术也包括子宫切除术。当子宫肌瘤的体积明显缩小时,可能的益处就是改变手术入路,例如可以采用横切口、内镜手术、阴式手术。
由于可诱导闭经,术前给予2-3个月的GnRHa,可以提高血液学的指标,加快住院周转、减少出血量、缩短手术时间和减轻术后疼痛67-69。然而,没有研究显示能明显降低输血风险或改善生活质量,并且这些药物的花费比较大。因而GnRHa的术前用药应该个体化,要权衡患者的益处与花费、副作用。同样值得关注的是在一项GnRHa有74%的患者血液学有改善的同时,单独使用铁做安慰剂组的患者也有46%的改善率68。手术的一个弊端是,是使用GnRHa后会使得肌瘤较前更加的软,因而手术平面不明显。尽管多数研究发现手术时间与开腹相当,但一项关于腹腔镜的研究显示使用GnRHa后总体的手术时间较前下降。然而,在最大的肌瘤是低回声的亚组,由于分离困难,手术时间较长69
促性腺激素释放激素拮抗剂现在已经应用,并且没有GnRHa的点火效应。其术前使用可以使患者相应的副作用持续的时间更短。该药在使用的第19天,能使肌瘤体积减小25-40%,因而可以更快的手术70。至于激动剂,其减少子宫体积和肌瘤大小的作用是一过性的。尽管FDA当前还没通过GnRH拮抗剂的子宫肌瘤术前使用,但有其潜在的益处。
术中用药
许多研究表明子宫肌层注射血管加压素可以减少子宫肌瘤切除时的出血。一项肌瘤切除术的随机对照研究中,注射血管加压素能相比生理盐水能明显减少出血量71。有两项试验对比了物理性的血管加压,尤其是使用止血带结扎子宫下段,与药物性血管加压(血管加压素)的效果。一项试验对比了潘罗斯引流管做止血带与血管钳的效果,二者无明显差异37。另一项试验对比了Foley氏导尿管做的止血带和血管加压素,发现止血带组能更明显的降低出血量72。目前没有比较止血带和安慰剂的研究。此外,一项研究显示宫腔镜手术时在宫颈注射一支血管加压素可以缩短手术时间,减少出血量和灌流液的吸收73
对于有子宫肌瘤剔除术病史的妊娠女性,择期剖宫产能较自然分娩减少子宫破裂的机会吗?
不建议有子宫破裂高危因素的患者行阴道分娩,包括古典型或T型子宫切口、穿过宫底较多的手术。因为子宫肌瘤剔除术会在子宫肌层造成切口,患者也多采用类似的方式分娩。目前尚无针对该问题的临床试验,然而,一项报道了212例肌瘤剔除术后分娩(83%经阴道)的研究,无子宫破裂的发生74
合并多组腹腔镜子宫肌瘤剔除术后共750例妊娠患者,有一例发生子宫破裂394075-77。其它报道描述过分娩前、分娩时子宫破裂的情况78-80,包括古典型子宫肌瘤剔除术后尚未足月子宫破裂的罕见病例报道8182。大多数产科医师允许宫腔镜下0型和I型子宫肌瘤剔除术后的患者阴道分娩,然而,也有宫腔镜手术中子宫穿孔史的患者子宫破的报道83-85。总的看来,宫腔镜与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的几率并不高。然而,由于该并发症的后果严重,所以肌瘤剔除术后的患者妊娠的管理应该提高警惕。
对于有生育要求的患者,子宫肌瘤剔除术后能否提高患者的妊娠率?
像没有症状的肌瘤患者一样,有生育要求的患者也没有手术指征,采用期待治疗。对于有轻度症状的患者,考虑到复发的风险,对于非常渴望妊娠的患者是可以的。对于有症状的患者,既要考虑前次肌瘤的治疗,又要权衡恢复内膜腔的益处、不同术式对妊娠的影响,以及未行治疗导致妊娠并发症的风险。
由于子宫肌瘤在一般人群中发生率很高,并且不仅在不孕患者发生率增加,也随着年龄而增加,所以子宫肌瘤的不孕的影响程度很难评估。此外,很多患有子宫肌瘤的女性成功受孕,并安全分娩。不孕患者中子宫肌瘤的发生率为5-10%,并且有1-2.4%的不孕患者肌瘤被确认为不孕的单独因素298687。因此,在没有完成患者及其配偶的基本生育评估之前,子宫肌瘤不应被认为引起患者不孕的主要原因或者说患者不孕的主要构成因素。
壁间与粘膜下子宫肌瘤可以引起宫腔的扭曲变形、输卵管或宫颈口的梗阻,因而可能影响患者的生育或导致妊娠并发症88-90。不明原因的不孕,在行开腹子宫肌瘤剔除术后,1-2年之后的妊娠率为40-60%2991-93。对腹腔镜与宫腔镜子宫肌瘤剔除术后生育功能的研究得出类似的结论94-96。但是同时进行的其它促孕治疗也可能导致类似的阳性结果。
有多个关于体外受精(IVF)后子宫肌瘤对生育结果的研究。在子宫肌瘤导致宫腔异常或扭曲的情况下,IVF的妊娠率明显降低90-98。此外,在剔除粘膜下子宫肌瘤后妊娠率明显提高90。浆膜下子宫肌瘤尚未显示会对妊娠结果造成影响90。对于未造成宫腔变形的情况下,肌壁间子宫肌瘤对IVF后妊娠结果影响尚不清楚。未造成宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤可能对IVF的结果造成潜在的不良影响,不过,目前尚无足够的数据支持IVF术前对宫腔正常的子宫肌瘤患者行预防性的肌瘤剔除术98。需要注意的是,这些研究都是入组的5cm以下子宫肌瘤患者,除外了更大的子宫肌瘤99。因此,尽管导致宫腔变形的子宫肌瘤会对妊娠结果造成影响,还需要进一步研究子宫肌瘤大小对妊娠结果的影响。
一些医生认为适用于有较大子宫肌瘤,又想保留生育功能的患者。证据表明,对于技术较高的医生,即使是较大的子宫肌瘤,肌瘤剔除术的并发症率很低;因此,手术可能是合理的喧杂3031。然而,子宫肌瘤的较高复发率降低了该项手术的有效性3031。此外,肌瘤剔除术所造成的盆腔粘连,可能会引起输卵管受损或梗阻,因而不孕100
当评估患者不孕与子宫肌瘤的关系时,有目的的评估子宫与内膜腔来帮助明确肌瘤的位置、大小和数目。数据表明,在不孕的治疗之前,可以手术纠正肌瘤导致的宫腔变形。此外,如果患者在卵巢反应恰当,胚胎质量较好的情况下,有多次IVF周期失败的病史,应该考虑子宫肌瘤剔除术。不造成宫腔变形的子宫肌瘤对IVF的结果有着潜在不良影响,尽管这些影响还不明确。
对于有妊娠要求的患者,子宫动脉栓塞和磁共振引导的超声聚焦对将来妊娠的影响?
子宫动脉栓塞术后可以成功妊娠101。值得一提的是,较早的研究表明,许多被认为有较高不孕率的患者成功足月分娩102。有两个关于打算怀孕子宫动脉栓塞患者的特殊问题。第一个问题是,正如绝经一样,卵巢功能受损的风险与年龄相关53。最初这种风险被认为是误栓造成的,但是理解子宫双侧的血供后,会发现即使栓塞的操作正确,也会影响卵巢的功能。尽管在年轻女性患者中,该风险的发生率较低(3%),但是考虑到卵巢储备功能的下降是不孕的一个因素,长期的研究仍是必要的。在一项子宫动脉栓塞与子宫切除术的随机对照试验中,抗苗勒管激素的报告表明两种术式对卵巢储备的影响类似103
当然也存在子宫动脉栓塞术后妊娠并发症的报告,可能存在发表偏倚。然而,绝大多数的数据来自于包括密切随访在内的安大略湖队列研究104。在该系列的病例研究中,有24位妊娠的患者有子宫动脉栓塞史,胎盘问题的发生率为12%(2例前置胎盘、1例胎盘植入),并且都发生于该类并发症发生率较低的未生育的患者。子宫动脉栓塞会影响子宫内膜的血流灌注,从而导致低危患者中出现胎盘异常,因此,对于有生育要求的患者应该慎重使用该术式。子宫动脉栓塞对妊娠的影响尚在研究之中。
有多个MRI引导下超声聚焦术后成功足月妊娠的个案报道65,105-107。然而,尚需要大量的临床经验才能得出结论。
绝经期子宫肌瘤的患者,激素替代治疗对于肌瘤生长、出血和疼痛的影响?
多年以来,医务工作者一指告诉患者,子宫肌瘤是一个自限性疾病,当患者进入绝经期后就会好转。因为子宫肌瘤受雌激素的影响,绝经多导致的低雌激素会导致大多数的子宫缩小。然而,对于选择激素治疗的患者,子宫肌瘤相关的症状有可能持续到绝经期。
一些证据表明采用激素替代治疗的患者更有可能有异常出血。一项采用宫腔镜评估激素替代治疗后异常子宫出血的患者(采用无异常出血的患者作为对照),宫腔结构异常,如息肉、粘膜下肌瘤,异常出血的可能性增加108
一项小的队列研究监测了绝经后采用激素替代治疗是否引起无症状肌瘤增大(109)。该研究表明采用经皮雌激素治疗1年后,肌瘤直径明显增大,但采用结合雌激素治疗的患者未观察到增大。激素治疗可能引起一些肌瘤的中度增大,但对于临床症状并无影响。因此对于要求或需要该治疗的患者,没有必要排斥该项治疗。
对于无症状的子宫肌瘤患者,是否期待治疗比手术治疗在长期死亡率方面更有优势。无症状的患者,期待治疗是可以的,但是一些无症状的子宫肌瘤患者也需要治疗。曾经子宫肌瘤的大小是否子宫切除术的指征引起过争议,这一争议是双重的。第一个问题是较大的子宫肌瘤影响对卵巢的评估以及卵巢癌的监测。然而,美国国立卫生院国家癌症研究所共识会议普遍认可使用常规的盆腔检查鉴别早期卵巢癌110
第二个争议是随着子宫的尺寸增大,患者的术中死亡率升高,似乎子宫较小的时候手术是更安全的选择。尽管一些研究显示患者死亡率升高,但其它研究显示围术期并发症并无区别(9,27,28,111)。这当前似乎并非干预的一个有力证据。
少数情况下,由子宫引起的输尿管压迫会影响肾功能。一个小的回顾性总结,在子宫大于12周的患者中有56%的患者有输尿管扩张,而在子宫小于12周的患者中并无输尿管扩张112。但是尚无评估子宫大小对肾功能影响的研究。
如果怀疑肿物是子宫肉瘤而不是子宫肌瘤,需要进一步地评估。传统上,通过子宫尺寸的快速增长来作为鉴别的临床征象。然而,一项研究中,在1332例术前诊断为子宫肌瘤行子宫切除的标本中,肉瘤罕见(2-3/1,000),并且在有子宫快速增长史的亚组中,发生率也并不增高113子宫肌瘤快速增长的临床诊断并不能作为子宫肌瘤剔除术或子宫切除术的手术指征。
如果在子宫肉瘤的流行率(1/2,000)和因良性疾病行子宫切除术的死亡率(绝经前女性为1-1.6/1000)进行比较,因而通过切除子宫来发现潜在的肉瘤应当谨慎111。其它肉瘤的危险如年龄的增长、盆腔放疗史、服用它莫西芬、基因倾向导致的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征可能会影响该诊断114)。作为可选择的方法,子宫内膜活检和MRI都有助于对于肉瘤的诊断以及与其它宫内良性疾病的鉴别115-117
总之,没有足够的证据支持无症状的子宫肌瘤行子宫切除术可以提高附件肿物的监测,阻止对肾功能的损害或除外内膜恶性疾病。
总结:
以下建议是基于好的一致的证据(A级):
肌瘤有症状的患者,子宫切除术可以最终治愈;
对于有症状的子宫肌瘤患者,开腹子宫肌瘤切除术是一安全有效的选择。在选择该方法后,应该术前告知患者再次手术的较高风险。
术前使用GnRH拮抗剂有益,尤其是在提高患者血色素和缩小肌瘤方面;GnRHa的使用应衡量患者的花费与副作用,应用个体化。
剔除肌瘤时使用血管加压素能减少患者的出血量。
以下建议基于有限的或不一致的证据(B级):
子宫肌瘤快速增长的临床诊断并不能预测子宫肉瘤,因而不能单独作为作为子宫肌瘤剔除术或子宫切除术的指征;
以下建议基于专家的一致性建议或观点(C级):
对于中等大小的子宫肌瘤,数目少,又无生育要求的患者,腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一安全、有效的手术方式。需要进一步的研究评估该术式对于计划妊娠患者的安全性。
宫腔镜下子宫肌瘤切除术是控制粘膜下子宫肌瘤患者月经过多的有效方法。
尽管子宫内膜去除术对于无明显粘膜下肌瘤患者的月经过多有一定效果,但对于临床上子宫肌瘤明显的患者,还需要进一步的研究。
子宫肌瘤可能是一些患者不孕的原因,但是不孕的原因很复杂,在没对患者的生育功能做全面的评估之前,不能因此进行肌瘤剔除术。
对于绝经后的子宫肌瘤患者,行激素替代治疗时也有可能存在出血和肌瘤增大的问题,当患者需要或要求该项治疗时,我们没有理由不为患者治疗

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刘东光
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