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刘东光 三甲
刘东光 主任医师
济宁市第一人民医院 妇科

妇科急症处理的思考

    今天下班后巧遇3例急症。第1例,是门诊急症,因为是位女性急性腹痛患者,急诊科分诊护士第一思考就是妇科急腹症。因值班医师在做急症手术,听班大夫在处理心内科急症会诊,就理所当然叫我去看急诊。第2例,就是值班医师在急症手术中发现卵巢肿瘤扭转,已经呈紫褐色,是否切除患侧附件呢?难以决定!第3例,就是听班大夫急症会诊的病人,因不能确定包块的来源而难以确定是否应该手术?是否该由我们妇科手术?能否进行进行手术?济宁市第一人民医院妇科刘东光

    实际上,例1,分诊护士应该全面、仔细询问病史后,才能确定建议就诊科室。因患者痛苦面容,而其陪同人员并非其亲属,陪同人员为了表达自己的关心,都七嘴八舌地急护士,却不能提供详细的病史。分诊护士只好先安排妇科,这也是情理之中的。我到位后,经过详细询问病史,和腹部查体就基本排除妇科疾病,考虑为消化内科疾病。因为患者为未婚女性,且否认性生活史,处在月经中期(末次月经正常),腹痛起始于中腹部,而不是下腹部,喜按,而不是据按,上腹部压痛,而不是下腹部压痛。其中患者还有一个动作让我确定排除妇科急腹症,那就是患者在腹部阵发性加剧时,伴有恶心,患者不是将头缓慢侧于一方,而是手压上腹部急速坐起,这不是妇科急腹症的表现。当我提醒可能是消化内科疾病时,其中一位陪同人员说,患者中午吃了不少冷饮。

    例2,值班医师在既往手术经验中是处理过类似情况的,且处理效果很满意。此次,为什么就判断不了了呢?是因为患者年仅12岁,卵巢冠囊肿较大,直径约12厘米,均呈紫褐色改变,而既往的扭转病史较短,且紫褐色呈斑片状,没有此例那么严重,也没有此例那么大。保留附件有可能导致附件坏死、发热、粘连、血栓脱落、栓塞等一系列并发症;切除吧,有些惋惜!就想到叫我进手术室看看、定夺!年轻大夫能够考虑到这些实属不易。总比不假思索一切了之要强的多,因为切除很容易,谈话、切除,了之。也安全!我看过后,既然都考虑到了,咱就往坏处打算,往好处着手,先剔除囊肿,再缓解扭转,试试看附件有没有色泽改变,如有,那就能够成功保留,否则,再切除也不迟。基于这种思考,我们先剔除囊肿,在剔除大部分囊肿后就看到输卵管红润了,给我们以希望继续我们的工作,囊肿剔除完成后,将扭转缓解,观察卵巢的色泽改变,方才准备离开手术室。此时,在心内科会诊的大夫打来电话,就是说例3的事情。

    例3,患者83岁,血色素进行性下降,已经下降到54克/升,但患者没有血压下降。妇科彩超和腹部CT均见腹部巨大包块(来源于卵巢可能),且存在腹腔积液。考虑有内出血存在。但出血源自何处?妇科会诊医师考虑是腹膜后血肿,普外科会诊医师认为是卵巢囊肿破裂出血,心内科医师考虑不排除肠系膜血管问题。实质上,此时,肿块来源的明确已不再重要,重要的是血色素进行性下降,有内出血存在,无论出血源自何处,都有剖腹探查止血的必要。问题是83岁高龄的患者能否耐受剖腹探查止血,患者家属能否理解这种手术风险,能否共担手术的不良结局?这需要心内科医师和呼吸内科医师作出判断!更需要患者家属的理解、配合和支持!

真诚赞赏,手留余香
刘东光
刘东光 主任医师
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