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刘虎 三甲
刘虎 主任医师
江苏省人民医院 眼科

间歇性外斜视,何时需要手术治疗?

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【2017小儿眼科年会】刘虎:间歇性外斜视的手术时机

2017.10.13
前言

在第十七届全国斜视与小儿眼科学术会议暨美国斜视与小儿眼科学会联合学术大会中,来自江苏省人民医院的刘虎教授为我们带来了《间歇性外斜视的手术时机》的主题演讲,下面是刘教授演讲的主要内容。

刘虎
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
南京医科大学第一附属医院眼科副主任
现任中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组副组长
中国医师协会眼科医师分会斜视与儿童眼病专业委员会副主任委员

我们都知道间歇性斜视是临床最为常见的外斜视类型,与恒定性外斜不同,间歇性外斜视可为融合控制,与外隐斜不同,间歇性外斜视有时也呈显性外斜。
临床表现为:间歇性眼位偏斜、畏光、阳光下喜闭一眼、复视、可无症状。
如下图,间歇性外斜视如果有融合控制的时候,它是能保持正常的双眼视功能,也到导致太阳穴侧的视网膜抑制。

患病率

根据我们的数据显示,外斜视在人群中的患病率约为1~3%,其中50~90为间歇性外斜视。在美国19岁以下儿童的发病率为32/100000(十年随访);在新加坡6~72月龄儿童患病率为0.47%(14/3009);在日本6~12岁儿童患病率为0.13%(109/86531);在南京3~6岁儿童患病率为3.24%(189/5831)。以性别来看,女性较为多见;以地域则是中东、亚洲、撒哈拉以南非洲、低纬度国家较为多见。

对于外斜视,我们有很多的讨论和争议,介入的标准、介入的适应症都是争议的地方。我们临床的决策首先是基于这种疾病的自然病程,但是很不巧的是间歇性外斜视的自然病程尚未阐明,我们现有的调查几乎都是回顾性的,而且结果不一,有些说在这种情况下,间歇性外斜视的状况有所改善,有些则是稳定,有些则是恶化,而且现在没有一个严格的标准来确定间歇性外斜视患者的手术时机,所以我们要综合所有因素进行考虑,有些时候我们甚至会延长避免手术的介入。
最近的RCT研究中,未经治疗的3~10岁儿童,半年内恶化的比例为5%。

间歇性外斜视手术时机

在尚无“金标准”的情况下,需综合考虑:
1、患者的融合力是否下降,如:运动融合力不足以控制眼位无法维持双眼单视功能(眼位偏斜的恢复速度减慢、显性外斜视出现的频次增多现象)、远/近立体视觉下降带来复视/视疲劳等问题;
2、遮盖/去遮盖试验中眼位恢复慢;
3、显性外斜视比例超过清醒时间的50%;
4、斜视角通常大于>15PD。

关于间歇性外斜视的最佳手术时机,目前还没有一个定论。在一些外科医生看来,间歇性外斜的矫正越早越好,因为这样可以避免发生一些视功能损害;也有研究显示,如果手术在发病5年后进行,效果会更加的好;也有一些推迟手术的观点,对于年幼的儿童很难进行手术的定量及诊断,但是如果不及时治疗也会发生其他的问题,尤其是4岁以下的儿童,因此这些研究认为,应该推迟手术到能够明确诊断时才进行手术;目前最新的研究也显示,4岁前后的进行的手术对于预后并没有明显的帮助;因此我认为外斜视的病情严重程度对于手术预后的影响更大。

间外的严重程度
定量评估间歇性外斜视的严重程度尚未标准化,但是我认为可以从以下几方面进行评估
1、融合力
2、立体视
3、斜视角
4、斜视发病年龄
5、心理影响
6、社会适应
其中斜视的控制能力也是一个非常重要的评估标准,这里有一个NCS量表,它里面有一系列的评估标准,分数越高,控制越差。
英国还有一个IOXT研究,该研究显示:NCS为2分者自愈率达39%,大于3分者自愈率明显下降。因此我认为3分是确定手术是否合适的一个阈值。

眼位控制能力的评估为我们提供了有益的临床参考,能够以临床症状为基础作为评估:间歇性外斜视患者的眼位控制能力波动,重复3次测量,结果可靠。

立体视觉
(1)远、近立体视均可反应间歇性外斜视患者的双眼视功能;
(2)近立体视,未经治疗的患者,近立体视在发病前2年内很少受损;
(3)远立体视,低于正常人,术前低于70arcsec时,提示术后立体视难以改善;
(4)进行持续动态观察,半数患者有明显波动。
对于间歇性外斜视患儿是否需要做手术,我们还可以从患儿的生存质量进行考虑,斜视患儿罹患精神疾病的概率是常人的三倍,尤其是男性;一些控制能力更差、斜视度更大的患儿,其父母评估的生存质量越低;生存质量更差的患儿更可能接受手术。

总结
目前间歇性外斜视的手术时机尚无定论,而年龄并非手术时机的关键因素。对于间歇性外斜视来说,病情的评估更为重要,尤其是变化趋势。对于病情的严重程度,我们可以采用量表:NCS量表,梅奥诊所量表来进行评估。除了以上几点外,我们还需要综合考虑患者的立体视、生存质量、症状等问题。

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