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学术前沿

自闭症:认知特点及语言能力的开发

发表者:刘华清 3950人已读

作者:伊莎贝尔·塔内 - 莫里,专门从事自闭症言语治疗师北京回龙观医院儿童心理科刘华清

    自闭症患者的特点体现为认知障碍(融会贯通的困难,心智理论能力障碍)和感知障碍(超高/超低灵敏度,共同感知模态困难)妨碍其沟通和语言能力,既表现在信息接受也表现在意图表达上。为了促进其能力发展,必须在严格地评估个体沟通和实际能力发展水平的基础上从认知和心理动力方面进行适当的治疗。不论自闭症患者的智力水平如何,目的是发展其欲望能力和沟通手段,促进各方面技能的推广,加强社会交往能力。当口头语言出现障碍或受到妨碍时,有必要使用增强或者替代口头语言的沟通方法(图片交换沟通系统,PECS Makaton)。对于已有复杂语言能力的孩子,应特别重视实用能力和心智理论能力。在任何情况下,无论是在诊断儿童的障碍及其发育情况方面,在必要时使用替代沟通手段上,还是推广其沟通及社会交往能力上,与孩子的家庭密切合作都为至关重要,家庭是不可或缺的治疗合作伙伴。

关键词:自闭症,认知,感知,心智理论,评估,沟通,语言

     自闭症的特点体现为社交和沟通方面的障碍,由沟通和语言能力发展上的认知和感知上的特殊性所造成。(L. Mottron)[1]

 认知和感知上的特殊性

1)      融会贯通的困难:

   自闭症患者很难能从整体上把握他们所处的环境,而是专注于一些细节,从而导致其感知能力上出现困难。对于一个年幼的孩子,如果母亲通常留着的是长头发,当母亲将头发卷成一个髻时,他可能就认不出母亲的脸... 因为孩子面对的是不断变化、不稳定、不安全的世界,他是在试图自我保护;他会隔离自己,“死守”着光、反射影像、摇曳的物体、旋转的东西。他会拒绝自己的生活环境中、习惯的路线以及日程安排上的任何改变...以试图维持稳定的、可预见的和可理解的环境...  融会贯通能力的障碍也会妨碍对口头语言的理解能力。孩子可能有困难将物体、该物体的图像以及意味这一物体的词汇连系起来,特别是当他有智障时更是如此;其使用语言的能力因而被延迟和阻碍。

米格尔,4岁, 除了会说“爸爸,妈妈” 之外没有任何语言,并几乎不明白任何口头指令。除了皮球以外他似乎不能把物体和图像联系在一起,而皮球图片又会引发他的愤怒,因为他无法抓住它,不能把它从图片中拿出来。对于物体/图像/词汇之间的关系的理解不能融会贯通,这样就防碍了孩子在信息接受和表达上使用口头语言的沟通手段。

在自闭症儿童的认知能力和口头语言的表达与理解能力之间可能会存在显著差距。即使有说话能力的高水平自闭症患者也往往很难掌握句子太长的整句话的意思并理解其句法结构。甚至智力水平良好的自闭症孩子也会存在融会贯通的困难。一个高水平自闭症儿童的母亲希尔德·德·克莱克[2]证实说,经常在遇到一个外观(衣服,头发...)不同寻常的人时,他的儿子就会问:“这是人还是动物?” 。所见到的细节阻碍了感官的总体认知能力。

2)      感知特性

自闭症患者受到感官刺激时可能会出现超低或超高的敏感性,造成视觉、触觉、嗅觉、听觉上的扭曲。各种感知之间的意义联系被打乱,共同感知模态受到阻碍。特别是听觉上的扭曲极大地阻碍了口头语言的理解和出现。坦珀·格朗丹[2]证实说:“我的听觉系统功能仿若一个调在最大功率上的放大器;我有两个选择,或者继续听,让自己放任声音的入侵,或者切断声源。”她把听某些频率上的声音比作牙医钻在神经上的钻动...受到这种大量声音涌入困扰的自闭症患者不能将他们通过耳道获得的信息排序并连贯地组织起来。在这种如洪水潮涌的声音中,很难辨别其中哪些带有意义,哪些是沟通的信息。时空定向和情感心理的障碍在超敏感性感官受到侵袭和扰乱的情况下变得更加突出。

从一岁起,布巴一听到某些细小的声音就堵上耳朵,喊叫并显示出明显的恐惧反应,但除此之外,他似乎对人的声音并没有兴趣,对向他发送的语言信息没有反应。而听力测试图并没有显示出他有听力障碍。他的感官似乎面对着大量声音的困扰,阻碍着传递给他的语言产生出意义。

视觉感知往往成为理解环境和交流的优先手段。视觉记忆也可能过于发达。坦珀·格朗丹说[3']:“我用影像思想。对我来说词汇就像是第二语言。我把所有口头或书面的词语都翻译成彩色的有声电影。当有人跟我说话时,他的话被立即被我转换成图像。那些以结构化语言思想的人往往很难理解这种现象。

 3)      心智理论障碍

心智理论(西蒙·巴隆-科恩)[4]是指理解自己和他心理状态的能力,并从他人的行为当中解释其心理状态的能力。它可以识别情感,理解他人的交际意图,理解交际的行为语言;它是情感同化的基础。心智理论能力从三岁起在主体间初级沟通的基础之上开始发展。

主体间初级沟通(C. Trewarthen[5]是指婴儿从2个月起母婴之间互动的磨合。在母婴二人组中,婴儿对母亲的表情及其节奏表现出敏感,使自己与母亲同步从而进行一种原对话。他们通过互相协调,调整自己的主观状态,从而创造出一个单一的心理空间:主体间初级沟通。

在学会用语言表达之前,婴儿生活在一种由韵律、节奏构成音响环境中,周围的音调是一种带有相同意义的原语言。在托儿所里婴儿的哭声中,我们不能确定是皮埃尔的声音还是雷奥的叫声,但我们却能知道他哭的原因。 “婴儿看来像是饿了,婴儿听起来像是很难受...”。对于有自闭症风险出现关系回避反应的婴儿,情况则是相反:工作人员和家长大多都能在其他人的叫声之中听出是小朱丽的奇特叫声,但他们却不能明白她的叫声意味着什么。他们每一次都试图想弄清楚孩子到底发生了什么。这些婴儿的叫声与其他孩子的声音旋律不同。后来,人们会发现孩子在表达自己的情感上有困难。他的脸上无表情;当他说话时,语速是断断续续的,韵律奇怪,语调单调。自闭症儿童因为不理解他人说话的语气、面部表情、表达情感的身体姿势,所以不能学来用以标明和传达自己的情绪。

自闭症患者对语言是从“字面上理解的;很难理解语言暗含的意义和双关语。如果对行为肮脏的孩子生气地说“这可真够干净的!” ,自闭症儿童则可能理解为这句话是对他的鼓励。

例如,吉诺是三岁半的孩子,患有阿斯伯格综合症。他的智力敏锐,语言复杂程度很高。当第一次进入了幼儿园小班时,他发现了代表太阳系活动的教具,为此他感到一种无法抵挡的激情冲动。为了抓住它,他冲过去试图攀登所有可以登上的台阶:椅子,桌子,尤其是坐着的孩子们... 老师很生气,她皱起了眉头说嘿,你可真够乖的!”为了继续表示自己很乖,吉诺则再一次重复他所听到的被赞许的行为...

人们的沟通方式中70%以上是通过行为语言表达的,但自闭症患者却经常只明白外表明显的方式。他不能明白在同一时间传达的多重信息,如向他说的话,语境,身体姿态的示意,面部表情,语调,语速。对于一个自闭症孩子来说,这些会导致混乱,造成信息难以理解。即使是无智力障碍掌握良好语言表达能力的高水平自闭症患者也往往难以把握句子太长的整句话的意思并理解其句法结构。

自闭症患者很难理解比喻。如果说自闭症患者知道什么是脚(在腿的末端),他却难以理解什么是墙脚,或什么是山脚下;

像(法语中所用的)“从柜子上跌下来”(非常吃惊), “挨了一竹棍”(得到一个特别坏的消息)或“被马一样的高烧钉在了床上”(高烧卧床不起)这样的表达方式对他们来说可能会百思不解,并会成为引起混乱甚或焦虑的原由。

因此,自闭症儿童的认知能力和语言表达与理解的能力之间可能存在显著的差距。患者的理解水平往往低于其表达水平。

 A)    如何发展沟通和语言能力?

鉴于只有约50%的自闭症患者学会了良好的语言表达能力,我认为言语治疗师首先是一名沟通能力的治疗师。自闭症患者的语言和沟通障碍源于认知障碍和感知障碍,这要求言语治疗师要提供一个特殊的治疗方案,这样的治疗介于心理动力和认知领域的交汇处。具备适当的环境条件对这项工作非常重要,要在儿童成长的各个方面给予帮助,并要有一个多学科的医疗团队,并要注重社会交往和学校教育的场所环境。

   应当牢记的是,根本没有或很少有语言的自闭症儿童通常不会拒绝沟通;他只是不知道这有什么用以及如何去做。我们能够看到,关系回避反应是在治疗下能最快解决的症状之一。

1)      评估

严格地评估认知特点不可或缺:

PEP(心理教育特点评估)(E.Schopler[6]是专为自闭症儿童设计的评估办法,特别适合于发育水平小于7岁的儿童。这种评估方法虽然最初主要是由TEACCH教育方法(自闭症及相关沟通障碍儿童的教育与治疗)的倡导者所实行,但它的使用并不要求必须遵循这些教育方法,它与某种治疗哲学及其相关的特别理论也没有关系。无论采取什么方法,什么样的治疗和/或教育方案,通过这种严格的评估所得到的结果都很能说明问题。这种评估方法的特点不是对孩子的全面水平做出评定——况且对于一个特点不均衡的孩子来说全面水平的评定用处不大,而是对孩子的长处和短处以及他能够发展的潜力做出描述。其打分系统比较特别,除了“失败”和 “成功”之外,还用“出现”来表示在某个领域有学习的潜能。PEP评估的目的是为制定教育和个性化治疗方案提供基础,以提升孩子的发展水平。这种评估工作至少每年要更新一次,以便根据孩子的接受能力和新的醒悟突破口不断调整方案。

实用性沟通和语言能力的评估可以作为其有益的补充:

- 对没有语言的孩子进行早期社会交往评估(Guidetti Tourette),韦瑟比和普鲁汀列表...

- 对有语言的孩子进行实用性障碍特点评估(Monfort Juarez),LCLP评估(Tattershall...对于这一评估,我们特别关注的是孩子的心智理论能力和将自己摆在对话者位置上的能力。

- 评估沟通行为的功能使用能力

无论其发育水平如何,我们应在家庭环境以及社会交往场所中来评估孩子在双人关系下的行为。他是否能够让周围的人理解他?在何种情况下以何种方式?他是否试图表达自己的需求和欲望?他能否分享他的情感?在什么样的情况下或活动中孩子是安宁的,注意力集中,他是否会表示愉悦或焦虑?

2)      采取特殊的言语治疗

根据这一评估,我们将制定一个工作计划,并提出治疗方案,其目标是发展愿望、能力和沟通手段。

对于幼年儿童,个体的言语治疗要围绕已有的沟通能力加以组织:围绕共同的关注点、标记、地址。我们应毫不犹豫地使用其特点(刻板的动作或言语,言语模仿,特殊兴趣)来创建一个关系空间。

   路易是一个3岁的孩子,没有语言,开始看上去不能分辨地方和人的不同;他对周围世界漠然无兴致,沉溺于玩弄一根头发(取自他的一个娃娃,或者从他母亲伸过来的头上拿到的),在拉动时感到头发很结实,则放入嘴中去咬拉,直到头发被拉断,然后又去拿另一根头发;他没有操纵行为,但对乐器和能发出声音的物体很感兴趣;所以我也使用头发,像他玩的那样,但加入了变化的玩法 - 我用牙齿咬住头发拨动出响声(如用手指弹动的儿童乐器那样),我还在头发上挂上了一些小铃铛 ... 从这儿开始,与路易共同的关注点和一种模仿模式得以建立起来,为沟通工作打下了基础。

因此,我们从孩子可以抓住的媒介入手,进入到一种热情的和令人放心的关系之中,这种令之放心的关系要由时间的规律性和环境的不变性加以保障。从孩子带来的东西入手,加进一些改变和变化,促使他逐渐地考虑到对话者,这样就有利于模仿。依靠其模仿能力,以间接媒介的方法进行个体施教。通过分拣,归档,画杠等来促进其逻辑联系。

   在教育方面,我们力图使自闭症儿童尽可能自主独立,而矛盾的是,在言语治疗上,我们将在很大程度上阻碍其自主能力,使其无论是在表达一种需要(喝水,上厕所)还是要得到一个想要的东西时必须去请求别人。事实上,较强的独立能力会使他省去提出要求的必要性,这样不利于沟通的工作。当然,我们的工作应该是非常灵活的并要保持警觉,所提出的要求应与自闭症儿童的能力相适应,以避免使他处于一种过于难以忍受的挫败状态。

  贾斯汀,是3岁的孩子,没有语言,在日常生活中自主能力很强,拒绝回应任何请求。他打开柜子拿出玩具自己玩,不理会我的存在。我于是将柜子关闭并上锁,并把他感兴趣的玩具放在能看见的地方,但没人帮助就拿不到。当他朝向玩具做出一个简单的手势时,我就把那个玩具拿走,然后走到房间的另一边。因此,他必须用眼睛跟着我,并向我走来才能得到想要的东西。如此他养成了看我的习惯,得吸引我的注意力才能得到他想要的东西。

 与此同时,我们要在物体/图像/词汇之间关系的理解上做工作。

在这项工作中,我们应始终牢记的是所传递信息的单义性的必要要求:身体姿势、面部表情、说话的语气一定要与口头语言信息一致。使情感戏剧化很重要,让面部表情和韵律夸张化,使之能被理解;说话用短句子,指令要简单,要避免隐喻、双关语和暗示。

利用直观教具,无论是在信息接受还是表达沟通方面都将帮助孩子确定所表示的意思。我们可以利用图片(图像,物体,文字)垂直粘贴的形式将时间安排可视化,然后随着完成项目后一个一个地揭下来,让孩子能够预见他一天活动的过程安排,让心里有时间性的概念。过渡性图片可以帮助孩子改变活动的地方或活动的项目。

在必要时,我们可以用强化沟通或替代口头语言的方法:沟通卡片,PECS Makaton等方法当中所使用的那种交换图像的沟通方式,目标是确定所代表的意思,以赋予沟通的意义,帮助发展共同感知模态,从而促进获得语言。

   埃里克是一个10岁的孩子,没有语言,其理解水平大约是2岁半孩子的水平。在开始治疗时,当他不想参与时就随意离开了办公室;于是我关上办公室的门并上了锁,我给他看一个代表敞开的门的图片,给他看了好几次,并同时用语言表达“你想出去吗?好吧”,然后只要他试图离开时,我就即刻打开门;我把卡片放在他可以拿到的桌面上。很快,他理解了使用方法,当他想离开时就拿卡片给我看  - 开始,我马上就会满足他的愿望 - 一点点地,我让他忍着多等一会儿。我们一起做了一个沟通用的本子,其中有表示他喜欢的东西的图片和照片。于是他将自己放在对话者的位置上,作出选择,接受或拒绝建议。我们也使用了一些更具象征意义的图像,如“帮助”,“是”,“不”。然后,他对让人理解表现出了真正的乐趣。值得指出的是,有些词语也同时开始出现了,如:蛋糕,不......

布巴是5岁的孩子,似乎感官中充斥着大量的声音,阻碍着别人对他说的话在他那儿产生意思。虽然他能理解物体/图像的关系,但不理解图像/词汇或物体/词汇的关系。为了让他理解图像/词汇的关系,我们做了一个沟通用的本子。在这个本子中,图像(照片或象形图)代表着所有在我们见面治疗期间要让他做的活动,我让他指出他对什么感兴趣。渐渐地,他抓住其中的图片来要好吃的或玩具。有些词语开始出现;语言能指开始从混乱的声音感觉中产生了意思。

将名词的声音表现出来有助于对物体/词汇关系的理解之融会贯通:如将牛的照片配上文字(牛)和牛的叫声(哞)。布巴对此非常感兴趣,意思浮现于共享游戏的乐趣之中。但我们观察到,当名词被嵌入一个句子时,该词的意思就“流失”了:大量的声音感觉成为阻碍其意思体现的障碍。于是我们开始使用PECS训练方法,这种通过图片交换的沟通系统能够对语句有一种直观,并能看到句法的结构。我们用PECS训练方法的图片夹让他选择其中的表意媒介 。布巴很快掌握了这个方法。

   他有什么要求,或想变换活动项目,就冲向图片夹去选择相关意思的图片。他用连环画组成一个句子,如用他的照片(我),加上动词“要”,再加上他想要吃或喝的东西的照片来表达一个请求。他开始用语言表达我想要蛋糕”我想要计算机”。

   对于没有智障或很少有智障的自闭症患者或能使用复杂语言的青少年,工作的重点是提高心智理论能力与实用技能。我们可以训练他对情感表达的理解,对双关语、暗含意义、比喻以及幽默的理解。可以训练对话,叙事分享...

   为了促进社交技能,在团体中工作尤为重要:戏剧化,置于社会情境的场景之中,同时也可以学习游戏,有针对性的讨论,训练聆听和发言的能力。

   最后我想强调的是,无论采取何种治疗的类型和方式,与患者家庭建立联合治疗方案至关重要,家庭是不可或缺的合作伙伴,这样才能真正了解自闭症孩子的困难和发育情况,让孩子举一反三使用其已经掌握的技能,如有必要可以实施替代沟通方法,并尽可能和谐地发展其沟通和社交能力。

 

 

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发表于:2014-08-19 12:31

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