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刘辉 三甲
刘辉 主治医师
河科大第一附属医院 泌尿外科

泌尿系结石诊疗指南

1.简介

泌尿系结石在临床上一直占有重要地位。一个人一生患结石的风险在5—10%之间。男性发病率高于女性,两者比率约为3:1,发病高峰年龄为40-50岁。任何类型结石都有可能复发,而且在临床上复发性结石多见,是治疗和预防的重点。

2.结石患者分类

基于结石的化学组成和疾病的严重程度,我们可以将结石患者分为不同类型(见表1)。河南科技大学第一附属医院泌尿外科刘辉

表1:结石患者分类

                 描    述                                         缩写

                 感染性结石                                        INF

  非钙结石       尿酸/尿酸钠/尿酸铵                              UR

                 胱氨酸结石                                         CY

 

                 初发结石患者,无残余结石                          S 0

                 初发结石患者,有残余结石                          S res

  钙结石         复发结石患者,病情轻度,无残余结石                S m-0

                 复发结石患者,病情轻度,有残余结石                S m-res

                 复发结石患者,病情重度,有或无残余结石            R s

                 有特殊危险因素的结石患者,不考虑其他已定义类别    Risk

3.结石形成的危险因素  

由于一些特殊危险因素的存在,部分患者需要特别引起注意(见表2)。

表2:结石形成的特殊危险因素

结石发生年龄早(<25岁)

结石含有二水磷酸氢钙

只有一个肾脏有功能

与结石形成有关的疾病:

甲旁亢、肾小管酸中毒、回空肠旁路、克隆氏病、肠切除、吸收异常、类肉瘤病、甲亢

与结石形成有关的药物治疗:

补钙和维生素D、大剂量服用维生素C(4g/天)、服用磺胺类药物、氨苯蝶啶、印地那韦

与结石形成有关的解剖异常:

肾小管扩张(MSK)、肾盂输尿管交界处(UPJ)狭窄、肾盏憩室/肾盏囊肿、输尿管狭窄、膀胱输尿管返流、马蹄肾、输尿管囊肿

4.诊断

4.1影像学诊断

肾结石患者,一旦出现肾绞痛,通常表现为特征性的腰痛、呕吐以及低热,既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。对于发热或孤立肾患者,或者尿石诊断不能肯定时,影像学检查是必不可少的。

常规检查包括腹部平片(KUB)+超声检查,排泄性尿路造影(IVU)或者非增强的螺旋CT。

IVU的禁忌证:

●对造影剂过敏

●血清肌酐水平>200μmol/L

●服用美福明期间

●骨髓性白血病

此时可行的特殊检查包括:

●逆行或者经皮顺行肾盂造影

●放射性核素扫描

4.2实验室检查

表3:非复杂性结石患者的分析

结石分析

血液分析

尿液分析

每个患者均需行

结石分析(至少

分析一颗结石)

白蛋白a

肌酐

尿酸盐b

禁食,早晨尿液样本

试条法检查:

PH

白细胞/细菌c

胱氨酸检查d

a钙+白蛋白或者游离钙离子浓度检测

b可供选择的分析

c存在菌尿则行尿液培养

d如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行尿胱氨酸检查

表4:复杂性结石患者的分析

结石分析

血液分析

尿液分析

每个患者均需行

结石分析(至少

分析一颗结石)

白蛋白a

肌酐

尿酸盐b

禁食,早晨尿液样本

试条法检查:

PH

白细胞/细菌c

胱氨酸检查d

收集24消失尿液c送检:

尿钙、尿草酸、尿枸橼酸、尿尿酸d、尿

肌酐、尿量、尿镁b,e、尿磷b,e,f、尿尿

素b,f、尿钠b,f、尿氯b,f、尿钾测定b,f

a钙+白蛋白或者游离钙离子浓度检测

b可供选择的分析

c24小时尿液可以用一天中某段时间的尿液代替

d未酸化处理的尿液标本

e尿镁和尿磷测定分别用于评价草酸钙和磷酸钙产物的离子活性

f尿尿酸、尿磷、尿钠、尿钾测定反应饮食因素

表5:与结石分类相关的及时患者代谢评估的分析项目

分类

血液分析

尿液分析

预防性随访

感染性结石

血肌酐

尿培养,PH

需要

尿酸结石

血尿酸,血肌酐

尿尿酸,PH

需要

胱氨酸结石

血肌酐

胱氨酸,PH

需要

So

需要(见表3)

部分尿液分析(见表3)

不需要

Sres

需要(见表4)

需要(见表4)

需要

Rm-o

需要(见表3)

部分尿液分析(见表3)

不需要

Rm-res

需要(见表4)

需要(见表4)

需要

Rs

需要(见表4)

需要(见表4)

需要

Risk

需要(见表4)

需要(见表4)

需要

5.治疗

5.1缓解疼痛

●应用下列药物,通过不同给药途径可缓解疼痛;双氯芬酸钠(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、盐酸二氢吗啡酮+硫酸阿托品(盐酸二氢吗啡酮阿托品)、安乃近、喷他佐辛和曲马多。

●治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物。

●如果没有同时给予阿托品,氢化吗啡酮和其他阿片类药物不应该单独使用。

●双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率,但对肾功能正常者不会产生影响。

●当预计结石有自发排出可能时,50mg双氯芬酸钠片剂或栓剂在3-10天内每天使用两次,对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。

●应该通过合适的方法来证实结石排出和进行肾功能评估。回收的及时都要经过分析。

●当疼痛不能被药物缓解时,应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。

5.2取石

5.2.1术前评估:

●有无尿路感染:所有准备取石的患者都必须行菌尿筛选。当菌尿试验阳性,或者尿培养提示细菌生长,或者怀疑细菌感染时,在取石之前应该使用抗生素治疗。

●有无凝血功能异常:凝血功能障碍随于体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石术(PNL)、输尿管镜(URS)以及开放手术来说都是禁忌症。

●有无妊娠:妊娠妇女是ESWL、PNL以及URS的禁忌症。

5.2.2治疗方法选择

结石的大小、位置、性状影响取石的策略。

●结石直径小于4mm,80%可自行排出。

●结石直径大于7mm,自行排出几率小,通常需要取石或碎石治疗。

对于输尿管近段、中段、远段结石,其总体排出率分别为25%、45%、70。结石直径大于6-7mm通常需要取石。

取石或碎石的明确指征包括:药物治疗无法缓解的疼痛,持续梗阻伴有肾功能受损、尿路感染、肾积水或脓尿风险,双侧梗阻或孤独功能肾的梗阻。

5.2.3输尿管结石的治疗原则

对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石,表6给出了取石最合适的方法。根据所达成的统一意见制定了1、2、3、4四个步骤。1号步骤为首选,序号按优先次序排列,如果序号相同则表示两种方法同等重要,可任选其一。

原位ESWL治疗经常需要反复进行。大而致密的结石重复治疗率最高。后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。

5.2.4肾结石取石的基本原则

ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。对于较大的肾结石,PNL和ESWL,哪一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法见表7。肾结石ESWL术后残余结石碎片(所谓临床无意义残石)十分普遍。对于直径大于20mm的结石,建议在ESWL之前放置双J管支架,避免结石蓄积阻塞输尿管,即防止“石街”形成。对于大的ESWL抵抗型结石,经皮肾镜碎石术将是最佳选择。有时肾盏中的小结石也会造成剧烈疼痛或不适。

 

 

 

 

近段输尿管

中段输尿管

远段输尿管

⑴原位ESWL

⑴原位ESWL,俯卧位

⑴原位ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑴URS+碎石

⑴URS+碎石

⑶URS+碎石

⑵UC/静脉造影+ESWL

⑵UC+ESWL

⑷经皮顺行输尿管镜

⑵“上推”后ESWL

 

 

⑶经皮顺行输尿管镜

 

感染

性结

石,

结石

伴感

⑴AB+原位ESWL

⑴AB+原位ESWL+俯卧

⑴AB+原位ESWL

⑵AB+“上推”后

⑴AB+URS+碎石

ESWL

⑴AB+URS+碎石

⑵AB+PN+原位ESWL

⑶AB+URS+碎石

⑵AB+UC/静脉造影

⑵AB+UC+ESWL

⑷AB+经皮顺行输尿

+ESWL

 

管镜

⑵AB+“上推”+ESWL

 

 

⑶AB+经皮顺行输尿管镜

 

尿

⑴支架+口服溶石剂

⑴原位ESWL,俯卧位

⑴原位ESWL,静脉造影

⑵原位ESWL+口服

⑴URS+碎石

⑴URS+碎石

溶石剂

⑵UC/静脉造影+ESWL

⑵UC+造影剂+ESWL

⑶URS+碎石

⑵“上推”+ESWL

⑶PN+造影剂+ESWL

⑷经皮顺行输尿管镜

⑵支架+口服溶石剂

 

 

⑶经皮顺行输尿管镜

 

⑴原位ESWL

⑴原位ESWL

⑴原位ESWL

⑵“上推”后ESWL

⑴URS+碎石

 

⑶URS+碎石

⑵UC/静脉造影+ESWL

⑵URS+碎石

⑷经皮顺行URS

⑵“上推”后ESWL

⑵UC+ESWL

 

⑶经皮顺行输尿管镜

 

ESWL包括压电碎石

URS=输尿管镜

UC=输尿管导管

AB=抗生素

PN=经皮肾造瘘

5.3钙结石的预防措施

●钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。在保守治疗无效时考虑药物治疗。

●保守治疗:多饮水,使24小时尿量超过2000ml,尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指导。

●均衡饮食,忌偏食,适当进食含纤维食物,限食富含草酸食物,根据每个患者的生化异常调整饮食结构。

5.4钙结石的药物治疗

表8总结了钙结石药物治疗的推荐方案。

 

 

 

 

 

 

 

表7:肾结石取石的基本原则

 

肾结石≤20mm

肾结石≥20mm

完全或部分鹿角形结石

⑴ESWL

⑴PNL

⑴PNL

⑵PNL

⑵ESWL

⑵PNL+ESWL

 

⑶PNL+ESWL

⑶ESWL+PNL

 

 

⑷开放手术

 

 

 

感染

性结

石,

结石

伴感

⑴AB+ESWL

⑴AB+PNL

⑴PNL

⑵AB+PNL

⑵AB+ESWL放置

⑵PNL+ESWL

 

或不放支架

⑶PNL/ESWL+口服溶石剂

 

⑶AB+PNL+ESWL

⑷ESWL+PNL

 

 

⑸AB+ESWL+溶石

 

 

 

尿

⑴口服溶石剂

⑴口服溶石剂

⑴PNL

⑵支架+ESWL+

⑵支架+ESWL+

⑵PNL+ESWL

口服溶石剂

口服溶石剂

⑵PNL/ESWL+口服溶石剂

 

 

⑶ESWL+PN

 

 

⑷开放手术

胱氨

酸结

⑴ESWL

⑴PNL

⑴PNL

⑵PNL

⑵PNL+ESWL

⑵PNL+ESWL

⑶开放或腹腔镜下

⑶PNL+软性肾镜

⑶ESWL+PNL

手术

 

⑷开放手术

PNL=经皮肾镜碎石术:ESWL包括压电碎石。

表8:针对尿液成分异常的推荐用药

药物

治疗组

噻嗪类利尿剂 1

噻嗪类利尿剂+镁 1

⑴高钙尿

⑵含有二水磷酸氢钙的结石

⑶其他异常

碱性枸橼酸盐

⑴低枸橼酸尿

⑴肾小管酸中毒

⑵肠源性高草酸尿

⑶结晶生长低抑制活性 2

⑷其他异常

别嘌呤醇

⑴高尿酸尿

维生素B6(吡哆醇)

⑴原发性高尿酸尿Ⅰ型

⑵轻度高尿酸尿

 

补充钙

⑴肠源性高草酸尿

正磷酸盐 3

⑴高钙尿

1需要补充钾盐以防止低钾血症和继发于低钾性细胞内酸中毒的低枸橼酸尿症

2当出现结晶生长抑制活性时

3正磷酸盐类药物不是第一线药物,但可用于不能耐受噻嗪类利尿剂的患者

5.5尿酸结石的药物治疗

可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成。碱化尿液对于尿酸结石的预防非常重要,可给予3-7mmol枸橼酸钾或9mmol枸橼酸钾钠,每天2-3次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高,应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为达到溶石效果,须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠,每天三次,即使血尿酸和尿尿酸正常,每天仍需给与300mg别嘌呤醇。

5.6胱氨酸结石的药物治疗

24小时液体入量应该超过3000ml,据此每小时至少要摄入150ml液体。用碳酸盐或枸橼酸钾碱化尿液,使尿PH调至7.5以上。枸橼酸钾3-10mmol分2-3次摄入可达此目的。24小时胱氨酸排泄超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸(硫普罗宁)250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天。

5.7感染性结石的药物治疗

对于由产尿素酶细菌感染导致的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石,尽可能通过手术完全去除结石。根据药敏试验选用抗生素治疗,并推荐延长用药周期以根除感染。

6.总结

尿路结石形成是一种病理状态。泌尿系结石影响了全世界大部分地区的人群,并具有较高的患病率。泌尿系结石对医疗保健系统施加了很大压力。由于疾病的复发性,除了行尿路取石和帮助患者自发排石,更重要的是这些患者提供合适的代谢干预。微创手段使得结石治疗变得相对安全和常规。

刘辉
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