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刘竞 三甲
刘竞 副主任医师
北京安定医院 临床心理中心

强迫症的药物治疗

李女士(化名)今年43岁,饱受强迫症的困扰却已经18年了,18年前,李女士刚刚生下儿子不足一月,沉浸在初为人母的喜悦当中,然而巨大的不幸就在那一刻降临,她的母亲忙碌一天照顾完李女士之后踏着夜色匆匆回家了,却在回家路上遭遇车祸不幸身亡,年仅62岁。李女士陷入了巨大的悲痛、自责和悔恨当中……。

出了月子,李女士独自照顾着儿子,也许是突然丧母的精神刺激,她开始莫名地担心儿子的健康与生命安全,作为医务工作者,她担心儿子被传染上肝炎和艾滋病。买菜时,看到卖菜的菜农沾着唾沫打开塑料袋,就担心如果那个菜农是个乙肝病毒携带者,买回来的菜转身就扔了。自认为脏的东西不管贵贱均要丢弃,外出回家之后一定要反复清洗,最长的时间洗澡要洗十来个小时。她明明知道自己不应该这样,但是控制不住,每天大部分的时间,都花在了清洗上,清洗时还有一套特殊的程序,如果这个仪式被打断就要重新开始,否则整个人焦躁不安,惶惶不可终日。因为担心和恐惧传染上艾滋病等,加之每天花费大量时间清洗,李女士不得不辞职回家。这么多年来,她非常痛苦,也影响到了家庭生活,有时候懂事的儿子说“妈妈,你说让我洗多少遍我就洗多少遍,只要你不难受就好。”  首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心刘竞

这次,借着送孩子来京上学的机会,李女士抱着试试看的心态走进了焦虑门诊的诊室,被诊断为强迫症。所谓强迫症,则是以强迫症状(主要包括强迫观念和强迫行为)为主要表现的一种神经症,患者深知这些强迫症状不合理,不必要,但却无法控制或摆脱,为此焦虑和痛苦。其病因比较复杂,多起病缓慢,病程较长,症状时轻时重,可持续多年。

欣慰的是,李女士在服用了一段时间的药物之后,强迫症状明显减轻,这让被疾病折磨十八年的她看到了生活的希望。很多患者在患上强迫症初期,和李女士一样,认为强迫症是心理疾病,治不好,药物治疗意义不大。实际上只要选择正确的方法及时治疗,完全可以治愈,而且越早治疗,治疗难度越小,预后越好。

强迫症的发病机制目前仍不明确,研究显示强迫症的发病与大脑中多巴胺和5-羟色胺功能异常有关。临床上用来治疗强迫症的药物均为抗抑郁药物,主要针对大脑中5-羟色胺系统的功能调节。目前公认有效的药物为:三环类抗抑郁药 (TCA) 如氯米帕明;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 如氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀等;5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRIs)类药物如盐酸文拉法辛;去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平等。长期以来氯米帕明是治疗强迫症的一线用药,由于氯米帕明副作用较大,目前应用较少,SSRI类药物已成为治疗强迫症的主流,效果基本与氯米帕明相当,且方便、安全,副作用较少。服用剂量的大小要结合患者的耐受程度及药物的安全性等,一般来说,药物治疗强迫症的目标剂量比治疗抑郁症的目标剂量要高。对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物;对难治性强迫症,可合用小剂量非典型抗精神病药物如喹硫平,阿立哌唑等联合治疗以提高疗效。

患者在服药过程中需要注意以下几个方面:

1. 治疗强迫药物的副作用

不少患者及家属可能对服药有一定误区,担心服药之后可能会导致反应迟钝,智力减退,还可能会造成永久性大脑或其他器官损伤,甚至影响以后的结婚生育。实际上目前在临床上广泛使用的治疗强迫症的药物是非常安全的,镇静作用较轻,根本不会影响智力。药物说明书上记录的不良反应也是该药在对不同人群进行临床试验时观察到的所有的不良反应,在某个个体身上发生的机率实际很小,且绝大部分不良反应完全可以处理。一般来说,较常见的不良反应为胃肠道的恶心,呕吐,厌食,腹泻等以及头晕,乏力,通常在服药2-3周后逐步减轻,绝大部分患者均可以耐受。

2. 需足剂量足疗程,维持巩固治疗必不可少

治疗强迫症的药物一般起效比较慢,服用2-3周后才开始起效, 所以患者在此期间要严格按照医嘱服药,耐心等待起效,切勿服用很短时间自认为无效而停药。一种药物至少需要足量治疗10周以上,方能评估该药物是否有效。疗效不佳者可换用同类药物的另一种或作用机制不同的另一类药物治疗。

通常情况下,强迫症的药物治疗包括三个阶段:急性期治疗,巩固期治疗和维持期治疗。巩固期和维持期主要的治疗目的是预防复发,在病情稳定之后可逐步减量至停药,结束治疗。国外防治指南上推荐的最短药物治疗时间为12个月到24个月。有些患者急于摆脱疾病的阴影,在服药之后症状一缓解就自行减量或者停药,这样极易导致病情复发。如果立即撤药,也有可能因突然停药出现撤药反应。如果患者数次自行停药而导致复发,造成强迫症迁延不愈,转换为慢性难治性强迫症,就可能需要长期甚至终生服药,预后较差。

有些患者和家属对于中医和中药情有独钟,寄希望于中医中药治疗强迫症,目前为止,中医在治疗强迫症方面还没有被实证研究证明、公认的有效治疗方法。因此,中医和中药不能作为治疗强迫症的单独手段,可以作为辅助治疗,如改善睡眠等。

总之,药物治疗要在专业医生的指导下,根据患者的实际情况选择适合的药物,制定个体化治疗方案,患者切不可随心所欲变更治疗。

3. 理性看待药物治疗

强迫症是一种比较难治的精神疾病,研究表明,54-61%的强迫症呈持续病程。尽管大部分患者都可从药物治疗中获益,但是仅有部分患者在服药治疗后症状能完全缓解,另一部分患者仍无法获得痊愈。因此,患者和家属在服药过程中需要有一个理性平和的心态,要放弃去掉“病根”,彻底治愈强迫症的完美主义愿望。只要症状减轻,生活质量提高了,社会功能改善了,就是可喜的进步。如果对疗效不够满意者,必要时还可合并心理治疗提高疗效。对于残留的症状,患者和家属要能坦然接受,带着症状,顺其自然,积极工作与生活。

 

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刘竞
刘竞 副主任医师
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