首页 我的
刘景城 三甲
刘景城 副主任医师
北京大学第一医院 小儿肾病内科

新冠病毒肺炎是怎么回事儿(二)?

新冠病毒肺炎是怎么回事(二)?
--- 对新冠肺炎诊断治疗的认识与感悟
北京大学第一医院儿肾科 刘景城
通过学习国家卫健委1-7版新冠病毒肺炎诊疗方案,体会到方案的不断深入和完善,尤其是第六版和第七版,方案系统更加成熟,印象深刻,现把自己的理解与感悟分享给大家。
1.新冠病毒肺炎的诊断标准是什么?
(1)疑似病例诊断标准:需结合流行病学史及临床表现。
1)流行病学史:有流行病学史中的任何一条:①发病前14天去过武汉疫区或被感染社区。②发病前14天接触过被感染者。③发病前14天接触过来自疫区或是疫社区的有发烧或呼吸道症状者。④2周内有家庭或小范围的聚集性发病者的接触史。

2)临床表现:
①发热和/或呼吸道症状。
②发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。
③具有上述肺炎影像学特征,即: 早期出现多发小班片影及间质改变。以肺外带明显。可进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者克。可出现肺实变,胸腔积液少见。
有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意两条。无明确流行病学史的,且符合临床表现中的3条。均可诊断为新冠病毒肺炎的疑似病例。
(2)确诊病例诊断标准: 满足疑似病例诊断标准同时具备以下病原学证据之一者:
①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。
②病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。
③血清新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新冠病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高,可确诊为新冠病毒感染患者。
2.新冠病毒肺炎是如何进行临床分型的?
分为轻型、普通型、重型、危重型共4型:
(1)轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。
(2)普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。
(3)重型:
成人重型: 符合下列任何一条:
1)出现气促,RR≥30次/分
2)静息状态下指氧饱和度≤93%
3)动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg
高海拔地区动脉血氧分压的校正:>1000米时:PaO2/FiO2x【大气压(mmHg)/760】4)胸部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。
儿童重型:符合下列任何一条:
1)出现气促(<2月龄,RR>60次/分;2-12月龄,RR≥50次/分;1-5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分)除外发热和哭闹的影响。
2)静息状态下,指氧饱和度≤92%
3)辅助呼吸(呻吟,鼻翼煽动三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停。
4)出现嗜睡、惊厥。
5)及时或喂养困难,有脱水征。
(4)危重型:符合以下情况之一者:
1)出现呼吸衰竭且需要机械通气。
2)出现休克。
3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
3. 重型危重型肺炎临床预警指标是什么?
成人:
1)外周血淋巴细胞进行性下降。
2)外周血炎症因子如IL6、c反应蛋白进行性上升。
3)乳酸进行性升高。
4)肺内病变在短期内迅速进展。
儿童:
1)呼吸频率增快。
2)精神反应差,嗜睡。
3)乳酸进行性升高。
4)影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展。
5)三月龄以下的婴儿会有基础疾病(先天性心脏病,支气管肺发育不良,呼吸道气畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)
4. 新冠病毒感染需要鉴别的疾病有哪些?
1)轻型表现: 需于其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。
2)新冠病毒肺炎: 新冠肺炎需与流感病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒性肺炎等其他已知病毒性肺炎及支原体肺炎相鉴别,尤其是对疑似病例,要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。
3)其余非感染性疾病鉴别: 如血管炎,皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
5. 发现新冠病毒肺炎病例后,如何报告与排除:?
发现符合疑似病例定义者,立即单人隔离治疗,院内会诊,两小时内网络直报,采样核酸检测。
疑似病例的鉴别诊断: 快速抗原检测,多重PCR核酸检测。常见呼吸道病原检测后,转运至定点医院。密切接触者也建议及时进行病原
转运至定点医院。密切接触者也建议及时进行病原学检测。
疑似病例连续两次新冠病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)且发病七天后新冠病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性,可排除疑似病例诊断。

6. 新冠病毒肺炎的治疗?
综合理论学习:
(1)根据病情确定治疗场所。重点是注意隔离,危重症尽早收入ICU治疗。
轻型及普通型:治疗的机理及依据:WHO和卫健委的调查报告指出,本次新冠病毒感染80%是轻症和普通型,轻症不需要大量的医疗干预,可以抗病毒及给足氧疗等,依靠患者自身免疫,挺过艰难的14天,即可病愈,多数患者,预后良好。
(2)一般治疗
1)卧床休息,加强支持治疗。保证热量及水电平衡。
2)酌情监测指标:血尿常规,生化凝血,细胞因子,动脉血气及影像学检查。
3)有效氧疗。
(3)抗病毒治疗:
新冠病毒治疗药物临床试验的主持人中日医院副院长曹彬教授实验结果:
1)柯立芝(洛匹那韦200mg/利托那韦50mg.粒):抗HIV的药物用于治疗新冠病毒肺炎药物临床试验取得了良好的效果,比标准治疗方式更有效。源自于HIV和新冠病毒都是RNA病毒,具有同样的转录途径。
2)瑞德西韦:瑞德西韦比柯立芝表现出了更强的抗病毒效果。瑞德西韦在临床和病毒学上的效果可能更好(III期临床轻症64例,重症233例)
(3)标准治疗方案(第六及第七版)及治疗药物治疗:
1)α-干扰素喷雾(500万U+2ml水)或利巴韦林+柯立芝10天。
2)磷酸氯喹:原始抗疟疾药物,后改变化学结构将磷酸键改为硫酸键即羟氯喹代替了磷酸氯喹减少了副作用,并减少了用量,增加了疗效。(磷酸氯喹致死量2-4g其半衰期5-60天,每次0.5每日两次服10天,疗程及剂量太大>2倍以上,湖北省已发文)我们肾科及儿肾科羟氯喹已常规用于狼疮肾炎及开始用于IgA肾病,剂量为每次0.1-0.2每日2次,副作用不大,疗效稳定,可半量代替激素用药,也是做为免疫抑制剂应用的。本次战疫,是作为抗病毒药及免疫调节剂应用的,我们将拭目以待,逐渐积累经验。
3)阿比多尔:是李兰娟院士团队研究试验和推出的。该药也是老药新用原本是免疫调节剂,我们没经验,也在拭目以待。
不建议同时应用三种及三种以上抗病毒药物。出现不可耐受的毒副作用时应停药。
(4)重型危重型的治疗:治疗依据和治疗原则:同以上调查,20%属于重症和危重症。病毒会侵袭肺部,如有基础病,感染会加重,甚至危害生命。酌情用ECMO,尽早用CRRT等肾替代疗法。
哥伦比亚大学,欧文医学中心传染病专家Yoko Furuya 博士解释:病毒侵入肺部细胞,开始复制并破坏细胞,最终导致病情急剧恶化,当自身免疫系统失效,血管紧张素转换酶II(ACE2)就被病毒所"绑架",病毒侵入肺细胞,会破坏患者肺组织并引起炎症,最终肺泡充满粘液,使呼吸困难,甚至呼吸衰竭需用ECMO。临床实际是,真正的死因并不是肺炎,而是多器官衰竭。武汉同济医院等发表的论文"注意性关肺炎患者的肾功能不全"中回顾了95个新冠病毒肺炎患者,发现63%有蛋白尿,有肾功能异常,CT扫描100%显示肾脏影像学异常。有证据表明新冠病毒肺炎,是由于肾功能不全,最终可导致多奇怪功能衰竭和死亡。所以,重症和危重症应尽早实施肾替代治疗(CRRT)等。
(5)除以上治疗外,可以增加康复者血浆的治疗,适用于病情进展较快,重型和危重型患者。
(6)儿童患者用丙种球蛋白。
(7)中医治疗:本次疫情至2020-2-24统计轻型普通型80%重型13%危重型6%死亡湖北2.7-3%湖北以外0.7-0.9%,轻症和普通型的患者80%儿童病例只占1-2.4%没有死亡病例,这是我们党和政府领导的胜利!是白衣战士和科学家竭尽全力的胜利!是全国人民齐心合力宅家隔离的胜利!大量的轻症普通症应用了中医药,多数的患者避免了轻症转为重症及危重症,这是一个了不起的贡献!中药抗病毒没有量化的方法,但扶正增加机体的正能量,增加抵抗力是有目共识的吧!本次在没有特效抗病毒药的治疗观察中,依靠自身的非特异抵抗力和中药抗病毒及提高基础的抵抗力,战胜了80%,是一个伟大的胜利!这其中肺炎排毒汤和广州的肺炎1号制剂功不可没!初期发烧时的莲花清瘟(非典时的经验)和重症患者的热毒宁疗效比较好。综合其渊源,符合传统的初期的清热解毒方如: 清热II号,急期的麻杏石甘汤加减,和恢复期的我院制剂葶苈合剂等,可以疗效突出。
7 .解除隔离和出院标准:出院后继续进行14天的自我健康状况监测,并于出院后,第二周、第四周到医院随访
抗疫期间诊治水平不断提高:
确诊时间:平均12天-3天,武汉15天-5天
病程: 平均发病-痊愈2周,重症4-6周
病死率:武汉2-2.5%,湖北以外0.7-0.9%

参考文献:(以上两篇)
1.《柳叶刀》:中国武汉市2019-nCoV感染患者的临床特征 2020
2.第六版及第七版新冠病毒肺炎诊疗方案
3.不接触也可能被传染?防止气溶胶传播有一点很关键,微医健康 2020-2-12
4.世卫组织考察团梁组长报告2020-2-24
5.全面揭露新款病毒事件的起源,传播和爆发的真相,宇宙贞子,世界华人UFO2020-3-9科学。
6.新冠病毒在体内都干了什么?
7.人体防御病毒的免疫力究竟是什么?新浪科技《科学大家》黄波中国科学院,医学科学院基础医学研究所副所长,中国免疫协会副理事长 2019-2-25
8.重症病人的炎症风暴是如何产生的?
9.中国科研团队发现新冠病毒已突变,凤凰财经,中国科研团队发现新冠病毒已突变张红,张文洪医生预测性关病毒最终发展。文章来源综合澎湃新闻,新华社,《环球时报》,央视新闻,《新京报》等媒体报道。
10.慢性肾脏病患儿。新馆并不感染的防控建议,王墨等 中华肾脏病杂志,2020,36(02):E004-E004
11.林志佳:新冠病毒肺炎患者,为何普遍存在肾功能异常?钛媒体科普《钛媒体直击新冠病毒肺炎疫情》专题,2020-02-20
论文作者 李震 武汉同济医院放射科,鄢俊安陆军军医大学第一附院泌外科,谌小维陆军军医大学脑科,论文地址 https://www.metrxiv.org/content10.1101/202002.08.20021212v1.article-info等
12.COVID-19患者急性肾损伤的潜在机制 |
研究速递,第二军区。公里医院泌尿外科领衔研究团队,医脉通肾内频道,文献连接:
https://www.preprints.org/manuscript/202002.0331/v1
13.劲爆!特效药被验证有效,疫情有救了,医管师 长庚医管研究 曹彬教授接受采访录

刘景城
刘景城 副主任医师
北京大学第一医院 小儿肾病内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开