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转载 经皮肾镜术

刘久华 主任医师 连云港市第二人民医院 泌尿外科
2016-07-18 813人已读
刘久华 主任医师
连云港市第二人民医院

经皮肾镜术连云港市第二人民医院泌尿外科刘久华

经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道,放置内镜进入肾盏和肾盂内,对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法,经皮肾镜技术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分,尤其在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法,已经彻底改变对了传统开放手术的外科治疗方式。今年来随着临床实践和经验的积累,技术及器械的改进,其操作方法不断简化,治疗范围有所扩大。历史:手术发展简介经皮肾镜技术是腔内泌尿外科的一个重要组成部分。它是在经皮肾造瘘术的基础上发展起来的一门新兴技术经皮肾镜手术的历史开始于20世纪40年代,1941年Rupol和Brown曾利用内镜从手术肾造瘘口取出开放后残余的结石;1955年Gooodwin首先报道经皮肾镜造瘘术成功接触梗阻性肾积液,提出经皮肾造瘘的方法;但由于相关器械的缺乏,其发展仍相当缓慢。1976年Fernstrom和Johannson应用经皮肾穿刺简历的皮肾通道取石套石成功;因此,经皮肾取石术实在经皮肾造瘘术的基础上发展起来的腔内泌尿外科技术;随着导引技术的引入、经皮肾镜的问世及超声波碎石装置等相应器械的开发,安全的经皮制作肾瘘通道并通过其有效的清除上尿路结石成为可能;通过肾瘘通道对上尿路结石的治疗才在临床上得到广泛地应用。1981年Wickham和Kollett将该技术命名为“经皮肾镜取石术".1983年Whitfield等报道了应用内镜技术成功的实施了经皮肾盂输尿管连接部内切开术,进一步扩大了经皮肾镜技术的应用范围。这标志着经皮肾镜技术治疗上尿路疾病进入一个新时期。
经皮肾镜造瘘术应用解剖
经皮肾穿刺必须在x线荧光透视引导下或超声波引导下施行,因此要求术者必须熟知肾的解剖。
(一)动脉
肾动脉从腹主动脉分出之后,在肾门处分支为5节段动脉,分别为尖段、上前段、中前段、下段及后段。尖段动脉供应肾上极;上前段、中前段、下段动脉分别供应集合系统前的上、中、下部分,其中上前段常通过前上肾盏;后段则供应肾上下极之间的后方区域肾的节段动脉在肾乳头附近分支为叶间动脉,在皮质髓质交界处成为弓状动脉,进入皮质后成为小叶间动脉(图7.2)。肾脏的动脉缺乏交通支,一旦受到损伤,将导致其支配区域失去动脉血供,从而造成该区域的功能丧失。节段动脉之间无侧支循环,在肾脏的凸缘侧后1cm处属于相对无血管区,称为Brodel切线,在开放手术时,沿此线切开可最小限度损伤肾而得名。肾穿刺通常是在俯卧位下进行,据报道,俯卧位下Brodel切线的位置与冠切面形成的夹角约为50°~70°。但是,如后述的有时为了避开胸膜与肠管,并不是每次穿刺都要沿此线穿刺。旋转异常等肾的先天畸形常伴有肾门部动静脉的异常,术前应预先行彩色多普勒、血管造影检查予以确认。
(二)静脉
与肾的动脉不同,肾的静脉系侧支循环非常丰富。弓状静脉、叶间静脉、节段动脉之
间均有丰富的交通支,即使一处受到损伤,也不会导致血流障碍。但从减少出血这个观点
出发,应尽量避免穿刺较粗的静脉。
(三)肾盂、肾盏
肾脏有10~12个肾盏,上下极肾盏常融合,并径直向极部投射,其余的肾盏则分为前后2组。后肾盏与肾脏的冠切面约成20。的夹角,前组肾盏与肾脏的冠切面形成的夹角约为70°。
(四)胸膜与肺
肾上极与胸膜相互重叠,其重叠程度有较大的个体差异。故针对每个具体病例的位置都必须予确认。胸膜的最下部被称为recess的部位,即使是最大吸气位时,肺亦不伸展至此处,故即使针或导管类穿过此部位,也不会损伤到肺。但是若感染尿时,可能引起胸膜炎。故应尽量避免损伤胸膜。肺下部可用实时B超在深吸气位时加以确认。
(五)腹膜与肠管
在肾脏水平,侧腹膜的返折约在腋中线上。右肾的内侧有12指肠、下腔静脉;左肾的前方有结肠脾曲。损伤肠管,可造成严重的并发症。肠管与肺同样,内含较多空气,用B超较易判别。
由于上述的原因,肾穿刺最好选择在后肾盏,其中尤以后下肾盏最为安全。即使穿刺下肾盏以外的肾盏时,也应尽可能选择后肾盏。穿刺应通过肾盏进入集合系统,而不能直接穿刺肾盂,否则,若在肾乳头间穿刺,损伤较大的动脉及并行的静脉的危险性很大。另外,严重的肾积水由于肾外肾盂很大,初学者很容易犯不通过肾实质直接穿刺肾盂的错误,经皮肾造瘘不能直接穿刺肾盂,而必须通过肾实质。不通过肾实质的肾瘘,从肾盂的穿刺孔处会有尿液漏出,容易在肾周围形成尿囊肿。施行一期的经皮肾镜取石(PNI.)术若穿刺径路无足够厚度的肾实质,灌流液溢出贮留在肾周围,结果贮留液或血液使肾脏逐渐偏位,导致肾瘘亦偏位,最终使得手术不能继续下去。另外值得一提的是肾实质的存在,对导管类的固定有帮助。
适应证:
各种梗阻性活不明原因的肾积水
上尿路梗阻或闭锁引起的感染、肾积脓或肾憩室积脓
为经皮肾手术创造通道,如治疗结石、梗阻、肿瘤等
上尿路疾病的诊断,如输尿管损伤、难治性梗阻的肾造瘘引流
某些情况如肿瘤压迫、腹膜后纤维化致输尿管梗阻的永久造瘘引流。
溶石治疗和严重的上尿路真菌感染引流和局部注药。
禁忌证:
全身出血性疾病
严重心肺功能不全
(极度肥胖,腰部皮肤至肾的距离超过20cm者,经皮肾穿刺造瘘常不易成功)
术前准备:
1.术前检查与一般开放手术的检查相同。特别要注意肝、肾、心功能的状态及是否有出血倾向。
2.若有尿路感染,则选用敏感抗生素,控制尿路感染。即使培养为阴性,自手术当天的上午起,也必须选用广谱抗生素以预防感染。
3.术前的尿路造影对于帮助术者立体的了解穿刺部位具有重要意义,通常的静脉肾盂造影即可。若肾盂不显影或显影不佳时,可行逆行肾盂造影。
4.给予利尿剂也不能达到肾积水状态时,必须要插入输尿管气囊导管,以造成人工肾积水状态;此管的另外一个作用为防止结石破碎片掉入输尿管。在膀胱镜下自输尿管口逆行插入患侧肾盂。对肾结石,应插至肾盂输尿管连接部;对输尿管结石,应插至结石的下方,在X线荧光透视监控下,将稀释的造影剂注入气囊。此时不宜注入过多的造影剂,否则因气囊对输尿管的过度压迫可致输尿管壁组织坏死而发生输尿管狭窄,故应在达到闭塞输尿管目的的前提下最少限度的注入造影剂。若无输尿管闭塞用的气囊导管,也可使用普通的输尿管导管,经此导管持续注入稀释的造影剂,造成人工肾积水状态。但效果较气
囊导管差。
5.因使用肾镜时灌流液流人膀胱,故必须留置导尿管。
麻醉和体位:
经皮肾镜造瘘术通常在局麻下进行,皮肤及肾包膜作1%利多卡因局部浸润麻醉,B超或是X线C臂机下定位,如肾积水明显,可不用定位也能进行。平俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一低拱状平面,使患者感觉到舒服为适。C臂x线可垂直透视便于选择定位穿刺。医生可稍微开X光机进行操作,减少辐射剂量。
如果只是造瘘,局麻或腰麻即可。若预计手术时间较长时,应予连续硬膜外麻醉。采用全麻亦可,但为了能使患者配合在最佳位置屏住呼吸,连续硬膜外麻醉更为合适。实施手术时取俯卧位,为了使穿刺针刺人的皮肤与超声波探头保持良好的接触,宜使患侧上臂置于头侧、前臂弯向健侧,充分伸展患侧肾区皮肤。消毒铺巾与常规相同。实施PNL术时,有条件的单位可选专用的PNL铺巾,其可与皮肤紧密相贴,并有收集灌流液的塑料袋,既可防止灌流液污染x线台,又可较准确判定灌流液的出量。
手术方法:
穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间区域,单纯作造瘘时,常选择11-12肋下腋后线作穿刺点,通常穿刺方法近乎垂直与身体的纵轴,与水平面成30°~60°。
穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动,较大积水肾穿刺入集合系统时有明显突破感,无积水肾或是开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾几乎系统后拔出针芯,有尿液滴出则可确定,注入稀释至36%的泛影葡胺,X线透视下明确穿刺部位及肾集合系统情况,如果穿刺与非计划的肾盏者,可以作重新定点穿刺,向所需要的肾盏进针,初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。
通过造瘘针金属鞘引入0.035英寸斑马导丝,最好能插至输尿管腔内,若在肾内盘曲,应至少5~10cm,退出针鞘前,以剪刀沿导丝才开皮肤及筋膜,如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。
筋膜扩张器套在导丝上,向肾作通道扩张,有同一手术者操作,一手将导丝稍向后拉直,另一手旋转扩张器并向前推进。由6~8F开始,以2F逐渐增大,每次推进深度保持相同,避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂,其过程间歇X线透视观察,组后所需管径的扩张管连同14~16F的Peel-away鞘一起推至肾盂内。
退出扩张管,将相应的造瘘管沿导丝从鞘内插入肾集合系统内,X线透视下了解置管位置,带刻度的造瘘管能帮助了解插入的深度。
取4号导丝份缝合皮肤切口并固定造瘘管,引出端连接集尿袋。
术后处理:
一般处理
.术后多少均有血尿,应卧床休息。
术后静滴抗生素5~7日。
术后需立即拍胸片确认是否合并血气胸,拍腹部平片确认肾造瘘管的位置。
查血常规,若有贫血,则予输血。
查血电解质,若有低钠,及早发现并予以纠正。
2造瘘管的管理
(一)闭锁肾瘘
即使结石全部破碎、取出,也不应立即闭锁肾瘘,这是因为:
1.未能发现的残余结石有可能引起输尿管梗阻。
2.肾盂输尿管移行部、输尿管结石的病例,由于结石部位粘膜水肿的影响,可能导致输尿管一过性的梗阻。
3.一期PNI.术,有必要通过肾造瘘管对肾瘘通道的压迫来达到止血目的。
(二)拔除肾造瘘管时机的选择
1.二期.PNI.术碎石后施行肾瘘造影,若无造影剂外溢且无输尿管梗阻,术后即行夹管,至次日若无疼痛、发热等症状,即可拔管。若有极少量造影剂溢出至尿路外,宜开放肾瘘导管引流1日后再拔除。若溢出较严重,可适当的延长开放时间,即使有一定程
度的尿路粘膜裂伤,数日也可修复。
2.一期PNI.术 必须留置3~4日。拔除前同样要实施夹管试验,次日若无肾区胀痛、发热等症状,才可拔管。
拔除肾瘘导管时,若采用由较粗的导管逐渐更换为较细的导管的方法,由于会致尿液从肾瘘通道与较细的造瘘管之间漏出,还是一次拔除为佳。拔除后的皮肤瘘口可用纱布包裹的装抗生素的小瓶对创口轻轻压迫,并用胶布固定24h,可使创口很好的闭合。
术后并发症及处理:
PNI术的并发症可分为肾瘘制作过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并
发症和碎石、取石所伴发的并发症。临床上经皮肾造瘘术取代开放手术从20世纪开始至今已有20多年的历史。有文献报道,穿刺所致并发症的发生率约为25%一60%,绝非罕见。与穿刺、扩张有关的并发症有败血症、肾盂穿孔、需输血的大出血等,随着术者技术熟练程度的提高,其发生率有减少的趋势。肾造瘘对肾组织的影响大多从影像学、肾功能的角度来推测,根据PNI.术后再实行肾摘除术的罕见的病例报告,PNI。术后的肾瘘瘢痕呈线状,无肾血管损伤的痕迹。若谨慎地穿刺肾盏、即使扩张至:F32也不致引起肾功能的损害。再者、利用99mTc7.DMSA来观察肾穿刺部位,术后30日局部的血流障碍基本消失。但是若造成肾穿刺部位的血管损害,则会引起该部位的瘢痕孪缩,肾组织的损害程度与穿刺技术密切相关。
一、出血
PNL术最常见、最严重的合并症为出血。出血量术中往往难于正确判断,多在术后次日查血常规时发现。行一期的PNI.术时,制作一个肾瘘通道的平均出血量若以血红蛋白来计算约为2.89g/dL。制作多个肾瘘通道出血有增加趋势。术后仍持续的出血不仅会引起肾造瘘管堵塞,导尿管也会因凝血块的堵塞而致尿潴留。自肾瘘导管出血较多时,可试行夹管5min,10min后再观察是否有继续出血。静脉性出血通过上述处理,多半可达到止血的目的。如果超过24h仍无止血倾向,则要怀疑有动脉性出血或动静脉瘘形成,予行肾动脉造影、若有必要则予行超选择性动脉栓塞术。
二、感梁
若伴有尿路感染,行二期PNI。术。术前应予足量的敏感抗生素,术后也应继续使用1~2周。再者、若有合并结石嵌顿等上尿路梗阻的病例,应免行一期PNL术,而应先予行单纯经皮肾造瘘,最好给予至少一周的敏感抗生素的治疗。对合并有尿路感染者行PNI.
术时必须留置工作鞘,尽可能的维持肾盂内的低压状态,以免引起返流,还可在灌流液中加入少量抗生素。另外碎石时注意并用甘露醇等渗透性利尿剂以防止感染波及肾实质。
三、导管的脱落及移位
作为因造瘘管的形状而致的并发症,Mahaffey等报道了由drawsti4ng形造瘘管所致的并发症。认为造瘘管的滑脱是由于皮肤面随呼吸运动时与肾脏的运动不一致,随着时间的推移,因体温的作用而使变软的造瘘管的尖端脱出肾外。预防方法是皮肤的固定点必须是位于顺着肾造瘘管的插入方向。例如,自11肋间穿刺插入的肾造瘘管的尖端是朝向下肾盏,此时不能将肾造瘘管固定于髂棘方向,而应固定于侧胸壁上。另外增加固定点对防止肾造瘘管的滑脱亦有帮助。气囊导管的稳定性好,很少发生导管脱落。假若导管脱落发生于术
后1周内,很难借助导丝进人原来的通道,必须重新放置。假若脱落发生于术后l周,因通道已经成熟,则可经原有的肾瘘通道重新置管。
四、邻近脏器损伤
胸膜损伤,在超声波引导下的穿刺,因可确认胸膜是否在穿刺径路上,出现此意外的可能性极小,应尽可能采用此系统。术中注意观察患者的呼吸状况,若有怀疑损伤胸膜,必要时应中止手术,予行胸腔闭式引流。肠管穿孔经肾造瘘管如未发现造影剂溢人腹腔,保守治疗成功的可能性很高。给予足量的抗生素及中心静脉高营养并禁食等治疗,1~2周内,逐渐拔除肾造瘘管。经肾造瘘管若发现造影剂溢入腹腔,如不处理,会导致弥漫性腹膜炎等严重的并发症,必须施行开放手术。
五、上尿路穿孔
上尿路穿孔的主要原因包括:
1.穿刺针刺穿或扩张通道时扩张器插入过深,刺穿集合系统。
2.超声振动探头、气压弹道碎石器探头或激光光纤刺穿尿路。
3.EHI.探头贴近粘膜,造成尿路损伤、穿孔。
4.采用套石篮等取石器械强行拖拉嵌顿之结石,可撕裂肾盂输尿管交界处(uPJ)及输尿管。上尿路穿孔可通过顺行造影证实,发现穿孔时,应及时中止手术,放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流,通常穿孔很快愈合
六、输尿管狭窄
可因用于闭塞输尿管的气囊导管的气囊注人液体过多压迫输尿管引起组织坏死造成狭窄,也可因输尿管内操作时间过长或引流导管错误地放入UP.一1『所致。发生狭窄时,可施行狭窄部位扩张术或经皮狭窄部位内切开术治疗。
七、电解质失衡
常见的为低钠血症。术中统计灌流液的出人量,当预料灌流液吸收较多时,应用利尿剂或输入高渗盐水以纠正低钠。
八、取石失败
可因穿刺径路选择不当、穿刺径路弯曲、器械选择不当引起。术前慎重设计穿刺路径,选择合适的取石器械,这些都是避免取石失败的关键。
九、结石残留
仅凭肾镜确认是否有残留结石远远不够,术毕之前必须拍KUB片,寻找残留结石并予取出。结石小于工作鞘时,尽量采用取石器械将其完整取出。

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