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刘继喜
刘继喜 主任医师
好大夫工作室 消化内科

食管裂孔疝的分型和治疗原则

食管裂孔是横膈上的卵圆形裂孔,它是食管、迷走神经、胃左血管的食管支及来自肝后部的淋巴管进入腹腔的通道。在横膈的3个裂孔中 ,食管裂孔相对来说是最薄弱的,因此也最容易发生内脏疝。约在15世纪,Ambrose Pare首先描述了由胃通过食管裂孔所形成的疝。食管裂孔疝很常见,指的是腹段食管、胃食管连接部、部分胃组织和(或)腹腔内其他脏器和组织通过横膈食管裂孔进入胸腔形成的一种疝,约占膈疝的90%以上。 好大夫工作室消化内科刘继喜

食管裂孔疝患者早期可无症状或症状轻微,但会随着时问的延长而逐渐出现各种临床表现。典型食管裂孔疝的临床症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、吞咽困难、出血与贫血和心脏症状(可有心前区痛、胸闷及心前区紧束感等)。巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。西方人群的患病率在30%~50%之间,国内发病率为3.3%,女性多于男性。食管裂孔疝的发病机制包括膈肌食管裂孔周围结构弹性降低、腹内压增加以及食管短缩等。

    食管裂孔疝可以分为4型:I滑动型食管裂孔疝胃食管连接部迁移至膈肌上方胃保持在其正常的形态胃底低于胃食管连接部。是临床最常见的类型,约占95%以上。II食管旁疝胃食管连接部保持在其正常的解剖位置一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。III型是I型和II型的混合型疝胃食管连接部和胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔胃食管连接部和胃底均位于膈肌上方。IV型疝特点是除了胃以外还有腹腔内其他脏器如大网膜结肠或小肠在疝囊内(见图示)。

诊断的方法包括胃镜、上消化道造影、CT以及高分辨食管测压。主要的诊断方式是前两者。

1.食管裂孔疝的内镜表现

滑动型裂孔疝在内镜下主要表现为齿状线上移,贲门口扩大松弛,膈上可见疝囊腔。当鳞状柱状交界处即Z线和膈肌压迹之间距离大于2cm时,提示存在滑动型裂孔疝。根据严重程度分为:轻度、中度和重度。轻度:Z线上移约2~3cm,大多不形成疝囊,贲门处翻转内镜可见贲门与内镜之间的狭小裂隙;中度:Z线上移约4cm,疝囊形成,翻转内镜见贲门口松弛扩大,贲门与内镜之间呈圆形裂隙;重度:Z线上移约6cm,翻转内镜见胃黏膜嵌入贲门口。食管旁疝可以通过翻转胃镜观察,清晰可见疝囊底部经横隔进入胸腔,食管胃连接部位置正常。

2.上消化道造影

是评价疝大小,确定疝缺损解剖结构、胃的方向、胃食管连接处位置信息的重要诊断方法。根据患者体位及呼吸变化,通过对造影剂钡餐的流动,对裂孔疝及胃黏膜进行较为全面的观察。滑动型裂孔疝主要表现为膈上疝囊与粗大胃黏膜的出现,食管胃角变钝,典型者可见A环(食管下段括约肌收缩环),B环(食管胃连接环),C环(胃通过食管裂孔狭窄环)的出现,即三环征。通常认为胃食管连接部与膈肌食管裂孔间距>2 cm考虑为滑动型食管裂孔疝;<2cm 的分离程度归因于生理疝。若造影剂从胃腔而流人食管旁膈上的疝囊则提示食管旁疝。

治疗方法

内科治疗原则为消除疝形成的因素、控制胃食管反流、促进食管排空及减少胃酸分泌。 对于无症状的I型食管裂孔疝患者一般不需特殊治疗,通过生活方式改变,控制进食量和体重等可以缓解;不宜餐后平卧和睡前进食;一般采取头高足低位睡眠;减少增加腹内压的行为如穿紧身衣、弯腰、呕吐等;积极治疗慢性咳嗽及便秘。对合并胃食管反流症状的食管裂孔疝,应给予质子泵抑制剂等抗反流药物。

外科治疗

没有反流症状的I型滑动型食管裂孔疝是没有必要手术修复的。通过调节饮食、生活方式和药物治疗等方式症状缓解不明显的患者需要手术治疗。

美国胃肠内镜外科医师协会认为有以下情况之一的应该行手术治疗:(1)内科治疗无效;(2)患者及家属手术意愿强烈;(3)发生巴雷特食管、食管狭窄、重症食管炎等严重并发症;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛及误咽等非典型症状,或经24小时pH值监测证明有重症反流。

手术方式很多,包括:Nissen、Toupet、Dor、Belsey手术;腹腔镜疝囊修补术、腹腔镜胃底折叠术;磁括约肌增强术;机器人手术治疗;经口无切口胃底折叠术、内镜下贲门缝合术、内镜下药物注射法及内镜下黏膜切除术等。

                                                                     正常胃食管位置



(致谢:JAMA patient page,同意引用图片做公益宣传)

参考文献:

1.张海静,胡海清.食管裂孔疝诊治进展,中华胃肠内镜电子杂志,2020,7(1):33-37.

2.卢健,嵇振岭.食管裂孔的形态学研究进展,中华疝和腹壁外科电子杂志,2019,13(2):97-100.

3.张文凤,龙辉.老年食管裂孔疝的诊断与处理,医学新知杂志,2018,28(3):240-242,249.

4. What Is a Paraesophageal Hernia? JAMA December 3, 2019 Volume 322, Number 21,2146.

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