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刘江涛
刘江涛 主治医师
未收录医院 血管外科

淋巴水肿的诊断与治疗

淋巴水肿的诊断与治疗

    根据国际淋巴学会估计,全世界约有1.4亿人患有各类型的淋巴水肿,其中4500万人是肢体淋巴水肿,原发性肢体淋巴水肿为50万—200万,其余为继发性。未收录医院血管外科刘江涛

 

淋巴水肿的发病机理是淋巴系统因发育异常、局部感染、外伤、肿瘤、手术--梗阻或反流,形成淋巴管内高压,淋巴转运功能下降,低产出性衰竭。肢体浅层软组织内体液积聚、继发纤维组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。患肢反复发作丹毒,促使病情不断加重。晚期的肢体病变组织坚硬如大象之皮,故又称为象皮肿。病情严重者除肢体增粗外常有皮肤赘疣样增生、渗出及溃疡等,甚至致残而丧失劳动能力。    

根据病情,淋巴水肿可以分为5期:Ⅰ期:除淋巴循环异常外,无水肿,轻度可逆性水肿;Ⅱ期:持续性水肿,平卧或夜间休息时自发性恢复;Ⅲ期:可持续水肿,不能自发性恢复,且逐渐加重;Ⅳ期:纤维化性淋巴水肿,淤滞性疣病,肢体“柱状”;Ⅴ期:肢体严重畸形,象皮肿,结节硬化性皮炎,疣病。

 

淋巴水肿的诊断主要根据病史和临床体征。

 

辅助检查主要有B超、CTMRI、同位素淋巴闪烁造影及淋巴管造影(直接和间接)等。这里重点介绍三种最重要的手段:核磁共振、同位素闪烁淋巴造影和直接淋巴管造影。

核磁可以清晰地显示软组织的变化,如皮肤增厚、皮下组织增生、筋膜变厚及肌肉组织的变化。还可以显示增生扩张的集合淋巴管、淋巴干、乳糜池,以及组织中乳糜返流的程度和范围。可以应用于淋巴水肿(包括原发、继发及混合性淋巴水肿)的鉴别诊断。其中磁共振血管造影(magnetic resonance angiographyMRA)可用于鉴别淋巴管畸形和血管畸形的关系。磁共振淋巴造影(Magnetic Resonance LymphographyMIU)是通过注入磁共振造影剂显示淋巴管和淋巴结的一种方法,可以显示不同时期肢体淋巴水肿的梗阻部位及异常淋巴管的解剖形态和功能,是淋巴系统形态和功能检查的理想方法,特别是对肿瘤前哨淋巴结的探测具有十分重要意义。

    同位素闪烁淋巴造影的优点是:无创伤、易操作、可重复等;缺点是:解剖细节分辨不清;不能区分淋巴管和淋巴结;不能显示淋巴管周围组织水肿或组织纤维化,同位素污染。其方法是采用99Tc标记的多相油酸脂质体作为淋巴造影剂,注入第一趾()蹼皮下,通过7闪烁相机,将显影的淋巴管及局部淋巴结数据输入计算机内,经过数据处理系统,描绘出淋巴回流动态曲线,可测定淋巴回流速度,还可定量分析淋巴结对显影剂的摄取量。现在临床上广泛应用于肢体淋巴性水肿的诊断、鉴别与疗效的观察;且对于恶性肿瘤转移造成的淋巴结肿大亦有辅助诊断意义。甚至在定位乳糜尿的来源方面亦有其意义。

直到20世纪80年代后,新型水溶性非离子型造影剂如碘酞硫(iotasul)及碘曲仑(iotrolan)的问世,间接淋巴管造影术才逐渐发展起来。其方法是:用6号针头连接一注射泵,在第14()蹼分别行皮内注射碘曲仑24 m1,平均注射速度为012 mlmin23分钟后在x线片透视下,即可见造影剂由初级淋巴管逐渐扩散至集合淋巴管,可逐段拍摄显影的淋巴管X线片。该方法可以显示周围集合淋巴管、淋巴管功能不全及返流甚至皮肤内的淋巴组织,容易区分脂肪水肿和淋巴水肿。本方法有操作简便、容易掌握、耗时少及可重复进行等优点,并且基本上无损伤,不良反应少,无肺、脑、肾栓塞等并发症,对淋巴管刺激作用小,并能显示非常细小的初级淋巴管。

淋巴水肿的治疗原则是:首选加强预防,其次保守治疗,最后使用药物或手术。

减少机体局部损伤和纤维化,减轻淋巴组织破坏。

 

    预防淋巴水肿的方法主要有:采用改良根治术,腋窝清除范围不能过大,游离皮瓣不追求超薄皮瓣,保留肋间臂神经,注意放疗的剂量和范围等。在术后早期,需要注意①避免过重体力劳动,患肢局部清洁,控制感染,限制水钠摄人量。②抬高患肢:患者取乎卧位,将患肢抬高,使上肢与身体成90。角,利用重力作用促进淋巴液回流。③向心性按摩:根据淋巴回流的途径采取正确的按摩方法,按摩从腹部中央开始,刺激正常的淋巴管道,然后由患肢的前臂向上臂移动,先外侧后内侧促使淋巴液向上流动,按摩方法轻柔缓慢,每次时间不超过20min,每天1次,7d为一疗程。按摩后应用弹力绷带加压包扎治疗,结合针灸、神经节封闭、理疗辅助治疗。④肢体锻炼,适当负重。

 

通过保守治疗少数可以治愈,部分可以保持,多数可以延缓病情进展。

保守治疗的方法主要有:1、注意局部清洁卫生,以防丹毒的发生;2、复合生理疗法(complex physical therapy):按摩加速淋巴流速,但剧烈按摩反增加血流而加重症状。参照FÖldi等介绍的方法,对体表(包括躯干和肢体)淋巴系统沿淋巴回流方向和途径做轻柔的按压和按摩。治疗顺序是①先躯干后肢体;②先健侧后患侧;③先按压区域淋巴结(锁骨上、腋窝、腹股沟),然后按其引流区域的淋巴管走向作按摩。具体方法是:轻微手法按摩淋巴淤滞区边缘→轻微手法推向对侧临近部位→躯干水肿消退后,按摩肢体根部穿越至对侧→治疗上臂或小腿→前臂或小腿下部→最后是手和足。运动,因邻近横纹肌收缩可刺激淋巴沿瓣膜的淋巴管流动,运动时应穿压力衣以加大肌肉收缩。


 

循环驱动仪:Zelikovski等于20世纪60年代首次设计了上肢加压装置。现我国复式气压作为动力,多囊式为佳。充气压缩装置可用以替代按摩方法,分有单舱和多舱设计,在上肢以单舱的效果较好,潜在的缺点有疼痛和诱发压缩神经病。每次30min20天一疗程。每次治疗后穿弹力袜,夜间放开。也可配合间断使用弹力绷带。

 

张涤生于1964年首创烘绑疗法以来.先后成功设计了远红外烘疗仪和微波烘疗机,使治疗效果进一步改善和提高。烘绑疗法主要包括加热烘疗患肢、弹性材料加压及皮肤护理。每天治疗1次,每次l小时~2小时.20小时为一个疗程。对于反复淋巴管感染、丝虫病所致淋巴水肿患者,此法疗效甚为显著。

 

    治疗淋巴水肿的主要药物:澳大利亚CasleySmith研制并使用的Coumarin.是具有代表性的苯吡喃类药物,曾广泛用于治疗高蛋白水肿。但是其具有肝脏毒性,目前已经停止使用。法国生产的爱脉朗及德国生产的迈之灵在临床实践中已被证实具有一定的效果。药物治疗使用分解贮存在上肢中蛋白的药物。苯吡喃酮类—因肝毒性,已注销。我国克炎肿片:曲克芦丁(维脑路通)和香豆精的复方。 0.2g/片,2/次,3/日。中药:半夏、天南星、当归、姜活等含有苯吡喃成分,能有效促进巨噬细胞吞噬、分解组织蛋白,从而消除水肿。

手术治疗原则:外形整复和淋巴回流重建(梗阻),也有淋巴组织清除(反流)。

 

如病情严重,保守治疗效果不佳,则考虑手术治疗。

先要完善术前检查:明确患者一般情况,同时除外肿瘤复发。鉴别淋巴水肿和静脉性水肿,了解靶静脉功能,主要是血管超声:静脉血流和压力,和MRI。做好术前准备:先卧床,抬高患肢,注意低蛋白,抗炎。

手术方式主要有组织整复性手术和显微淋巴外科手术。

组织整复性手术针对中晚期严重病人,尤其外生殖器。达到恢复功能,改善外观;硬化治疗,结扎、切除扩张淋巴组织,治疗乳糜返流性综合征;促进淋巴回流。


  

 

    显微淋巴外科手术的术式有:胸导管松解、转流:乳糜返流,头颈部淋巴肿;淋巴系统重建:淋巴结移植、淋巴管移植;淋巴-静脉转流:皮下:端端吻合,深部:袖套吻合。


 

    术后注意预防感染;注意抗凝,避免血栓形成;坚持合理使用按摩、弹力袜、循环驱动。

 

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刘江涛
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