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刘宁 三甲
刘宁 副主任医师
北京积水潭医院 泌尿外科

HoLEP VS TURP:前列腺增生微创手术“金标准”之争

原文发表于《大众健康》杂志2011年第11期 

 

 

10年前,当外科医生评价前列腺增生症的微创治疗方法时,会异口同声地说出一个名词——经尿道前列腺电切术(TURP)。的确,TURP术式在发达国家经过半个世纪的完善,已经成为标准的手术方法,经常被冠以“金标准”的美誉。北京积水潭医院泌尿外科刘宁

 

但是,在今年全美泌尿外科年会(AUA)上,很多专家提出激光手术已经成熟,可以取代TURP的“金标准”地位了。在激光手术中,最被推荐的术式是——经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)。究竟HoLEP术式是一种什么手术?是否能够超越经典的TURP?下面来做一对比:

 

方法

 

先来简单介绍一下前列腺增生的解剖学特点。前列腺的结构非常像一个桔子,“桔子皮”是前列腺包膜,“桔子瓤”是增生的腺体组织。前列腺增生后“桔子瓤”变得很大,压迫尿道影响排尿,所以各种手术的方法均是将“桔子瓤”切除,以达到尿道疏通的目的。

 

TURP是将电切镜伸进尿道内,使用环状的电切刀,将“桔子瓤”刮削成小条,逐渐切割直到“桔子皮”的层次。这种方法好比是将“桔子瓤”切成小块,是一种“切削式”的手术。而HOLEP是使用激光在“桔子皮”与“桔子瓤”之间的层次进行切割,最终将“桔子瓤”成大块状(一般分为3大块)切下来。因为过程类似于“将桔子瓤完整地剥下来”,所以也被称为是一种“剜除式”的手术。TURP切除后为小条状组织,可冲洗出体外;HoLEP切除后为整块的前列腺组织,还需要组织粉碎器将其磨碎并吸出。

 

由此可见,TURP和HOLEP不仅工具不同,操作概念更是迥异。

 

效率

 

TURP术是一点点地将前列腺逐步切掉,而HoLEP术是一次性地将前列腺完整地切掉。显然,HoLEP术是一种更为高效的切除方法。从临床经验上看,TURP术经常难以真正切到包膜,但HoLEP术必须贴着包膜操作,所以HoLEP术更为彻底。统计表明,对于相同体积的前列腺,HoLEP的切除时间明显要比TURP短,而且切除的组织更多。对于大体积的前列腺,HoLEP的优势更为明显。按照一般的临床经验,100克以上的前列腺非技术熟练的TURP高手不能挑战,而HoLEP切除200克、甚至300克以上前列腺的报道屡见不鲜。目前,HoLEP成为100克以上前列腺增生的新标准,这一点在业内上已无异议。而对于中小体积的前列腺增生,二者可谓并驾齐驱。

 

因此,HoLEP在效率上占有一定优势。

 

 

安全

 

术中出血是所有前列腺手术都会遇到的问题。TURP术是将前列腺组织逐步切除,每次切割后都会形成新的创面,手术过程是边切割、边止血进行的。而HoLEP是沿着包膜一次切开,激光在切开的同时也封闭了血管,避免了反复切开,反复止血的过程。文献统计表明,HoLEP手术的失血量较TURP有明显的减少。此外,TURP术中使用甘露醇进行冲洗,如手术时间过长可能发生“TUR综合征”。这是一种因冲洗液大量进入体循环而引起的并发症,严重时可危及生命。而HoLEP采用生理盐水冲洗,发生“TUR综合征”的可能性很小,可让术者以一种更为从容的心态操作。

 

由于HoLEP术中出血少,而且术后膀胱冲洗的时间更短,经常在术后24小时即可拔除尿管恢复排尿。有些国外医疗机构已将HoLEP作为仅看护一夜的门诊手术。可见,HoLEP在安全性占有更大优势。

 

难度

 

从操作难度上看,TURP术是将前列腺逐步刮削掉,操作相对简单,掌握比较容易。而HoLEP术要紧贴着包膜剥除前列腺,需要术者更好地理解腺体和包膜之间的曲线形态,所以操作困难些。从学习曲线(从学习开始到掌握的过程)上看,HoLEP术也需要更多的学习时间,才能达到一个熟练的程度。

 

一项研究对HoLEP术的学习过程分析后发现一个有趣的结果: HoLEP术新手完成的手术,就能达到“完全通畅”的效果,甚至让人不相信是新手能够达到的程度,这无疑给HoLEP术学习者更强的信心。究其原因,我们知道,前列腺手术的效果与切除的前列腺体积密切相关。TURP术可以在切割一定体积后随时终止手术,自然的初学者切除的体积比较少;而HoLEP术必须将前列腺完全剥除,非此不能结束手术,“逼迫”术者将前列腺彻底切除。有人把这种特点形容为“开弓没有回头箭”。

 

因此,HoLEP术更难一些,而且是医生“把难题留给了自己”。

 

 

费用

 

HoLEP术需要昂贵的设备,除了钬激光设备以外,还需要配备专门的组织粉碎器械,这对于医院是一笔不小的投入。而TURP设备则低廉许多,只要有普通的电切镜设备就可以开展。在我国,绝大多数医疗单位开展TURP,除历史原因外,投入费用是一个重要因素。相应地在医疗收费上,HoLEP术也要略高于TURP术。

 

钬激光设备虽然投入较多,但是这种投入是有意义的,由于钬激光有非常好的“泛用性”。不光能够治疗前列腺增生,还能够治疗泌尿系结石、膀胱或输尿管肿瘤等泌尿外科常见疾病,因此这种投入总体上是值得的。

 

因此,HoLEP术无论投入费用还是收费都偏高。

 

 

通过以上分析,可以看出HoLEP具有更高的效率和安全性,也需要更多的经验和费用。近年来,一些TURP术者改进了设备与术式,其他激光术式(如绿激光)也在飞快地发展中,“金标准”之争恐怕仍要持续。

 

那么究竟哪种手术方法更好呢?也许,泌尿外科前辈们已经回答了这个问题:“只要有技术、经验、责任心和对病人的真诚的关爱,任何技术都是最好的方法”。

 

刘宁
刘宁 副主任医师
北京积水潭医院 泌尿外科
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