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学术前沿

中篇:急性抑郁发作

发表者:刘龙 734人已读

现有RCT荟萃分析结果表明,药理作用及疗效不同的药物颇多,临床中较难对抗抑郁药(即药物对单相抑郁发作有效)做出选择(Ⅳ)。

多数证据关注于双相Ⅰ型障碍,但理论上可推及双相Ⅱ型。

1、未接受长期治疗的双相障碍患者

▲ 考虑喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平(***)。多巴胺抑制剂具有抗躁治疗优势(Ⅰ)。

▲ 抗抑郁药效果尚未在双相障碍中得到充分研究。只有氟西汀及奥氮平联合使用已被确认有效(***)。其他抗抑郁药在双相障碍中的使用通常基于已被确认在单相抑郁中有效。对于存在躁狂史的患者,使用抗抑郁药应考虑联合抗躁狂用药(如多巴胺拮抗剂、锂盐、丙戊酸钠)。

▲ 首次拉莫三嗪治疗应滴定增量,通常作为预防躁狂复发的联合用药(****)。

▲ 对于存在高自杀风险、难治性抑郁、精神病性抑郁、严重孕期抑郁或存在生命危险的患者,考虑使用ECT(***)。减停有可能升高抽搐阈值的药物。由于在精神卫生法规范畴内经常出现未经患者同意使用ECT,应尽量减轻患者对此的恐惧。

▲ 一旦抑郁症状有所减轻,考虑锂盐治疗,特别是作为长期治疗用药(**)。

▲ 必要时考虑家庭治疗、认知行为治疗或人际关系疗法作为辅助治疗,可缩短急性抑郁发作时间(**)。

2、长期治疗中抑郁发作的患者

▲ 确保当前用药(如锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部分激动剂)剂量和/或血浆锂盐浓度在起效范围内,以有效预防患者的躁狂复发。若剂量不足应及时调整。

▲ 若患者对最佳长期治疗方案应答不佳,特别是抑郁症状明显时,考虑上述初始治疗方法。并参考下文难治性抑郁。

3、抑郁发作的用药选择

▲ 目前很难根据已有的RCTs证据做出治疗选择(Ⅳ)。目前的荟萃分析结果并不可靠,药物排名受纳入标准影响较大,且不同对比设置的试验结果并不一致。

▲ 抑郁治疗中存在转躁及情绪不稳风险(Ⅰ)。虽然双相障碍本身病程就有此特点,但抗抑郁药单一治疗可能增加风险。双重单胺再摄取抑制剂(文拉法辛、度洛西汀、阿米替林及丙咪嗪(Ⅱ))比单一单胺再摄取抑制剂(特别是SSRIs)造成转躁的风险更大(Ⅱ)。

▲ 抗抑郁药与抗躁狂药联合使用时不易引发躁狂(Ⅰ)。

▲ 对于双相Ⅱ型障碍,抗抑郁药单药治疗时,任何剂量增加均应滴定增量,密切留意包括轻躁狂、激越混合状态在内的副作用,且采取早期管理(Ⅳ)。

▲ 与抗抑郁药的广泛应用相反,数据表明拉莫三嗪使用量不足,鉴于其对双相Ⅰ型及Ⅱ型的疗效。

▲ 若双相障碍中的抑郁发作治疗已起效,应考虑长期治疗。

4、症状充分缓解后应逐渐减量停药(Ⅳ)

▲ 双相障碍中的抑郁发作一般比单相抑郁时间短(Ⅰ);由于疗效维持时间的证据尚不足,减停抗抑郁药的时间至少为缓解后12周(*)。

▲ 若患者停药时出现复发,抗抑郁药长期治疗是合理的(Ⅳ)。

5、难治性抑郁治疗

▲ 双相障碍患者的抑郁可表现出相对或明显的难治性(Ⅰ)。表现为不仅抗抑郁药,且喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮及拉莫三嗪单用及合用均无应答。对此类顽固型双相患者的研究目前非常有限。ECT是一种治疗选择(***)。在有证据支持的双相障碍治疗方案均无效时,可参考单相抑郁患者的治疗策略(见BAP抗抑郁药使用指南:初始治疗失败时的管理)。充分抗躁治疗(锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部分激动剂)是必需的。

▲ 极少证据支持单独采用心理治疗(无药物治疗)对双相障碍急性抑郁发作有效。

▲ 推荐单独心理治疗的研究极为罕见,且一般为极低级质量(*)。尚需更多证据证明其有效性(Ⅳ)。

本文是刘龙医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-03-29 21:28

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