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颈髓髓内脓肿1例报道

刘乃杰 副主任医师 吉林大学中日联谊医院 神经外科
2009-05-26 1414人已读
刘乃杰 副主任医师
吉林大学中日联谊医院

颈髓髓内脓肿1例报道

                                 刘乃杰  赵丛海  吴继宏  高忠秋  张旭吉林大学中日联谊医院神经外科刘乃杰

患者,男,77岁,因右侧肢体进行性运动障碍伴胸背部疼痛7天,加重伴呼吸困难1天而急诊入院。发病后在外院诊断“脑梗塞”给予对诊治疗,病情无好转。1天前患者右侧肢体完全瘫痪,并出现左侧肢体活动不灵,逐渐出现意识障碍,呼吸困难。偶有发热,无外伤史。既往有支气管炎病史多年。查体:呼吸 28次/分,体温 37.4℃,胸式呼吸为主,腹式呼吸消失,左肺呼吸动度及呼吸音减弱,可闻及湿啰音。意识朦胧,言语含糊,右侧眼睑略有下垂。C2以下深浅感觉消失,深、浅反射消失。四肢肌张力减低,肌力左上肢II级,余0级;左侧Babinski征阳性。辅助检查:颈部MRI显示于C2、3椎体水平髓内见一类椭圆形肿物,T1高、T2低,MRI增强示髓内见一环状、壁不均匀强化影,周围见明显水肿。考虑髓内病变为血管畸形出血或胶质瘤(C2、3)。由于占位效应明显,出现呼吸障碍,需要手术治疗。在急诊全麻下行脊髓探查术。术前先行气管切开,术中见硬脊膜张力略高,脊髓均匀肿胀,扪之囊性感。切开脊髓脓腔,约5ml稀薄白色脓液流出,吸除浓液,切除部分膜性脓肿壁,脊髓塌陷,搏动良好。用庆大霉素液反复冲洗,缝合硬脊膜。术后诊断脊髓内脓肿。术后用大量抗生素全身抗感染、神经营养,并给予激素冲击。病理:急性渗出性炎症。术后4天脱离呼吸机。2周拔出气管套管。肢体肌力左侧上肢肌力V级,左下肢肌力IV级,右下肢肌力IV级,右上肢0级,痛觉过敏。腰穿脑脊液清亮透明,化验正常。

讨论:脊髓内脓肿较罕见,自1830年Gart首次报道以来,迄今为止,国外报道100多例,国内报道  例。多见于1岁和30岁左右,常多为全身感染或局部先天性皮肤毛窦逆行性感染所致,致病菌多为葡萄球菌(23.7%)和链球菌(17.2%),亦有真菌感染的报道。发病急,病程短,进展快,一旦延误诊治,将造成不可逆脊髓损伤

急性脊髓内脓肿常有发热、腰背痛、脊髓功能损害、白细胞增高、红细胞沉降率增快,若诊治不及时演变为慢性,则很少有发热和白细胞增高。临床表现与脊髓内肿瘤相似,给诊断带来了一定困难。脑脊液蛋白明显升高、白细胞增高,尽管缺乏特异性,但可间接提示感染因素存在。MRI为最有效的检查方法,可以显示脊髓增粗伴水肿和强化的脓肿壁。因本病极为少见,经验不多,所以术前常常不能得到明确诊断。本例患者是我科第一例脊髓内脓肿,术前曾怀疑为血管畸形出血或胶质瘤,并且为高龄,更为少见,感染来源考虑为肺部感染所致。本病一旦确诊,应尽快行椎板切除减压、脓肿引流术,,并酌情切开背侧脊髓,以达到充分的引流和减压,用抗生素盐水反复冲洗,必要时脓肿腔置管引流,及时辅以抗生素治疗,是改善临床预后的关键因素。自抗生素广泛应用以来,约75%的病人存活,2/3病人预后良好。不足25%的病人遗留重要的神经功能障碍。运动和括约肌功能恢复良好,感觉缺失恢复较差。Ronald等统计了93例病例,手术组(59例)死亡率为13.6%(8/59),其中6例为手术没有使用抗生素;有效率为77.9%(46/59),其中完全康复为22.0%(13/59),好转为55.9%(33/59),无效为6.8%,恶化为1例;所有非手术组(34例)均死亡。这充分说明外科手术干预和强有力抗生素的重要性。

        参考文献(略)

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刘乃杰 副主任医师

吉林大学中日联谊医院 神经外科

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