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转载 【推荐意见】2017年亚太工作组“非酒精性脂肪性肝病指南

刘娜 副主任医师 西安交大附属二院 消化内科
2018-01-10 68人已读
刘娜 副主任医师
西安交大附属二院

西安交通大学第二附属医院消化内科刘娜

推荐意见

定义

(1)NAFLD是一种脂肪性肝脏疾病(见2007年指南和2012年美国指南)。NAFLD主要病因是营养过剩及其合并症,如体重增加、中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、导致动脉粥样硬化的脂代谢紊乱和高血压(代谢综合征)等,在遗传性易感人群中尤其明显。严格意义上的NAFLD必须除外大量(或过量)饮酒和其他疾病。然而,营养过剩与病毒性肝炎(B型和C型)、酒精相关性肝病、血色病等其他引起脂肪性肝病之间的关系需要进一步确认。(A1)


流行病学

(2)NAFLD相关的HCC在亚洲地区日益增多。(B1)

(3)HCC的风险高低与NAFLD的肝纤维化程度直接相关,但HCC亦可以发生在非肝硬化的患者中。(C1)


筛查

(4)推荐对NAFLD的高危人群进行筛查,如2型糖尿病患者和肥胖症患者。(B2)

(5)超声检查是一种合理的NAFLD筛查工具,但其不能检查出轻微的脂肪肝病变。(B1)

(6)瞬时弹性成像亦可用于NAFLD的筛查。(B2)

(7)筛查发现的NAFLD患者应接受生活方式干预的建议,以降低T2DM和心血管疾病的发病风险,并解决脂肪性肝病。(A1)

(8)筛查发现的NAFLD患者应进一步评估有无其他代谢综合征组分(包括2型糖尿病、脂质代谢紊乱和高血压),并给予相应的治疗。(A1)

(9)筛查发现的NAFLD患者应评估其肝脏病变的严重程度。(B1)


评估

(10)对于病因不明或可能合并其他慢性肝病的NAFLD患者应进行肝活检。(B1)

(11)临床研究中使用的NAFLD活动度评分旨在证实组织学随时间的变化,不应作为NAFLD的诊断工具,而抑制脂肪肝进展算法(FLIP)被设计用于NASH的诊断,但目前缺少其在亚太人群中的应用数据。(B2)

(12)瞬时弹性成像或MRI技术在脂肪肝的诊断敏感性优于B超检查,但其应用受到可及性和费用的限制。(B1)

(13)NAFLD的预测模型可用于流行病学研究,但在个体患者中其应用价值尚不清楚。(B2)

(14)在诊断的可靠性上,NASH相关的生物标记物目前尚不能替代肝活检。(B2)

(15)具有高敏感性的NASH生物标记物可以作为NASH的最初筛查策略,以减少对肝活检的依赖。需要进一步的研究来开发更好的生物标记物和诊断算法。(B2)

(16)在测量NAFLD患者的肝纤维化程度上,非侵入性的血清学和物理学检查方法提供了适度但可以接受的准确度。(A2)

(17)识别NAFLD患者肝脏相关并发症风险高低需要合理的非侵入性检查截断值。另外,用于监测肝脏纤维化预后的非侵入性检查需要进一步验证。(C2)

(18)当非侵入性检查不能确定是否合并肝纤维化时,应当考虑肝活检。(B1)

(19)合并NASH肝硬化的NAFLD患者发展为HCC风险增高,应常规每6个月进行一次B超检查。(A1)

(20)血清AFP在NASH-HCC中的作用尚需评估。(C2)

(21)尽管HCC也可以发生在非肝硬化的NASH人群中,但其总体发病风险偏低,尤其在单纯性脂肪肝患者中。目前,是否对此类人群没有筛查建议。(B2)

(22)NAFLD患者罹患心血管疾病、慢性肾脏疾病和结肠肿瘤的风险增高,同时可能与阻塞性睡眠呼吸暂停骨质疏松相关。但目前没有足够的前瞻性研究证据支持对上述患者进行筛查。对此类患者的风险评估也应个性化。(B1)

(23)有必要定义亚洲的NAFLD,他们是发展为代谢并发症的最高风险人群,对他们来说,干预治疗的成本效益是可以测试的。(C1)


管理

(24)生活方式干预可以减少肝脏脂肪含量,缓解脂肪性肝炎,减轻肝脏纤维化,且对所有患者有效。(A1)

(25)生活方式干预方法多样化非常重要,这样才能保证患者的参与和干预方案的持续性。(B2)

(26)维生素E可以降低成人非肝硬化和非糖尿病NASH患者的血清转氨酶水平,改善肝脏组织学病变。但是强力推荐尚需进一步研究。(A2)

(27)不推荐NASH患者常规服用吡格列酮,但对糖尿病前期患者或2型糖尿病患者可考虑短期应用。使用该药时应仔细评估患者的骨质疏松和心功能等其他共病情况。(B2)

(28)吡格列酮在肝硬化患者中的安全性尚未得到充分证实。因此,吡格列酮应慎用于肝硬化患者。(C2)

(29)不推荐将己酮可可碱作为NAFLD或NASH患者治疗药物。(B2)

(30)二甲双胍对NASH的组织学无直接影响,但是二甲双胍的其他益处是明确的。二甲双胍仍然是T2DM患者的一线抗糖尿病药物。(A1)

(31)利拉鲁肽可以减少心血管并发症,并可能改善NASH。在合并2型糖尿病的NAFLD/NASH患者中可考虑使用该药。然而,在获得更明确的数据之前,不推荐它在非糖尿病患者中应用。(B2)

(32)没有足够的数据支持DPP-4抑制剂作为NASH的治疗药物。(C2)

(33)奥贝胆酸可能改善NASH和纤维化,但在日本人群中的观察结果却是不一致的。而且该药可能引起皮肤瘙痒、动脉粥样硬化,除非从3期临床试验获得进一步的信息,不推荐NASH患者超说明书使用奥贝胆酸。(B2)

(34)ω-3多不饱和脂肪酸可能会减少肝脏脂肪,降低血脂,但对肝脏组织学似乎没有有益的影响。(B2)

(35)如有适应症,他汀类药物可用于转氨酶轻度升高或肝硬化代偿期的NAFLD患者。(A1)

(36)减肥手术可以改善NASH的组织学病变,降低远期死亡率,但它的使用应限于Ⅱ级肥胖症患者(BMI >32.5 kg/m2的亚洲人或35 kg/m2的高加索人)。该手术对改善肝脏相关并发症的作用尚未得到证实,但其可以通过对心血管因素的影响降低总体死亡率。(B1)

(37)对NASH相关的终末期肝病患者,在实施肝移植手术前后均应提供生活方式管理。(B2)


特殊人群

(38)在获得临床试验的进一步数据之前,对于儿童和青少年NAFLD/NASH,不推荐药物治疗。在这种情况下,推荐生活方式改变。(B2)

(39)HCV感染患者常发生肝脏脂肪变性,并伴有肝外表现。HCV感染相关的肝脏脂肪变性,有助于潜在的肝纤维化和HCC的进展,且可能降低干扰素的治疗效果。(B2)

(40)HBV感染者NAFLD的患病率低于一般人群,代谢综合征的存在可能加速慢性HBV感染者的肝病进程。(B1)


刘应莉 译,张秋瓒 审较

天津市第四中心医院消化内科


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刘娜 副主任医师

西安交大附属二院 消化内科

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