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刘培光 三甲
刘培光 副主任医师
华北理工大学附属医院 心血管内科

经方为帅,验方为辅,专药点睛

我治疑难病:经方为帅,验方为辅,专药点睛
原创 2016-02-20 徐苏 中医书友会
中医书友会第887期
每天一期,陪伴中医人成长

作者/徐苏?⊙ 整理/李莉
编辑/王超?⊙ 校对/居业、霜石

I导读:在有人提到肿瘤患者越来越多的时候,徐苏老师说:“所以研究肿瘤的治疗,是中青年中医不可推脱的责任。”我默默地看着他们聊天,为徐老师的这句话感动不已。这篇文章是徐老师的一次“干的一滴水都没有”的讲座整理,大家准备好笔记吧!
我的疑难病证治观

各位老师、同道晚上好!我来自江苏无锡徐氏中医药研究所。今天非常高兴在这里与各位老师交流从医30年治疗疑难病的一些体会,希望各位老师拍砖。我们都是临床医生,主要讲求实战,就是解决问题的“术”,但上升到“道”的层面这就非常科学。

说起疑难病,顾名思义,“疑”就是疑惑,犹豫不决 ;“难”是艰难的,不容易。在《庄子》里面就有“瞋目而语难”;《伤寒论》中诸多“难治、难愈、不治、死不治、死”的名词,代表诸症之难;《素问?玉机真脏论》中指出“形气相得,谓之可治,形气相失,谓之难治”;《灵枢?九针十二原》“疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也。”

疑难病主要是指病机错综复杂,因而疑惑不解,认证不清,诊断与辨病难。对病症而言,难主要指治疗上困难,久治无效。

中医讲的疑难病,我总结主要有以下几个方面。第一个,症状比较交织,症状、疾病共存,难以辨别清楚,如肿瘤患者他既有糖尿病,又有高血压,又有心脏病,加上肿瘤治疗起来就非常的复杂。第二个是病机比较复杂,往往是寒热错杂,虚实夹杂,痰饮、瘀血互结。第三,症状奇特,难辨难治。第四,病程漫长,邪盛正衰。第五诊断容易,辨证容易,但是没有好的效果。

我在临床上治疗疑难病主要从经方入手,结合经验时方,与专病专药结合,以取得最佳临床效果。

一、经方入手

首先我们讨论一下经方,经方是指汉代以前方剂,以张仲景《伤寒论》《金匮要略》为代表的一类方剂。《伤寒论》113方,397法,味少、量大、力专,所以凡是能通过四诊辨证辨为可用经方的皆从经方入手。

如治疗过敏性紫癜,皮疹以下肢为多见,表现的瘀点早期是紫红的,后期就变成暗红,属于离经之血,我常用桃核承气汤来治疗。桃核承气汤其实用于膀胱蓄血证,它能化瘀生新。专病专药我一般加紫草、益母草来活血利水。如果这个过敏性紫癜腹痛比较明显,我首选当归芍药散加紫草、益母草。

桃核承气汤不仅能治过敏性紫癜,对肩周炎、前列腺肥大都有比较好的效果。前列腺肥大与肾虚、瘀血、湿热有关,与任脉、督脉、厥阴肝经都有直接的关系,在小便拘急、间断可以这样用,小便拘急者常伴有大便干结,通大便就能通小便。中医术语常说的利小便能实大便,反之,通大便也能令小便通畅。

先发一个图片。


从这个孩子皮疹来看,出血以后,几天以后颜色就变紫、暗、黑,属于离经之血,离经之血我们认为是瘀血,一定要化瘀生新,这是一个大法。吃了桃核承气汤一周以后,你看这颜色,一周以后基本上全部退了,就还有一点,别的全部退光,效果非常的快。治疗过敏性紫癜,我常用两个办法,效果非常的好。后期以桂枝加龙骨牡蛎汤来巩固治疗。

过敏性紫癜当出现腹痛的时候,我们常用当归芍药散来治疗。当归芍药散只要舌苔白腻的、舌淡的皆可以应用。血不利则为水,它还能调经活血,因此月经先期、后期、妇科盆腔炎、卵巢囊肿皆可以用当归芍药散来加减。治疗盆腔炎的时候常合用薏苡附子败酱散。

治疗卵巢囊肿我常用当归芍药散合用桂枝茯苓丸,但是它有一个辨证的原则就一定要腹痛,带下比较多的。

当归芍药散还能治疗阴道炎,白带清稀,一般加鹿角霜、龙骨、蜂房;如果瘙痒的,加独活、蛇床子。独活这个药能止痛、止痒,优于其他的药。

当归芍药散合鲤鱼汤还能治疗腹水,这个当归芍药散每样都10克,加上鲤鱼2两,加上黑豆2两,红小豆2两,一起煎服,可治疗肝硬化腹水和肿瘤引起的腹水。可以在辨证方基础上合用这个方,它能提高血浆蛋白,消肿效果非常的好。

如经方真武汤能治疗“振振欲擗地”我们大家都知道。我抓住他舌头胖、有齿印这个特点,治疗眩晕、高血压、帕金森氏病效果也非常好。

还有我们现在输液、挂水太多了引起的水咳,原来咳嗽,后期咳嗽怎么也不好,听听肺部湿啰音怎么也不消失,抗生素再用没效果,所以我们常用真武汤来治疗。真武汤治疗水气病效果非常不错。

还有桂枝加龙骨牡蛎汤合用吴茱萸汤治疗小孩癫痫病,这个病效果也特别好。我们如何来合用经方?要善用与合用,灵活应用。这样把张仲景的东西变成我们的东西,这样我们可以传承一个非常好的经验。

栝蒌薤白半夏汤,我们常用来治疗痰浊壅滞引起的胸痹,我治疗胸痹常用这个方与四逆汤合用。我常用栝蒌薤白半夏汤治疗胃痛、脘胀,这个有非常好的效果。

另外还用这个方治疗非特异性结肠炎,非特异性结肠炎主要表现是便秘与腹泻交替,用两个方,第一个是乌梅丸,第二个就是栝蒌薤白半夏汤,交替应用。假如便秘的时候,栝蒌可以用30克,假如腹泻栝蒌量小一点,10克,薤白可以15-30克,一定要放酒。我还用栝蒌薤白半夏汤合用五苓散合用丹参饮治疗肺癌引起的胸水也取得非常好的效果。

二、经验方

下面讲一讲经验方,经验方临床使用心得,经过临床反复筛选得出来的经验。每个中医其实只要你努力,几十年下来都会总结非常好的方子用于临床。

如第一方我是叫排石散,就专门治疗胆结石的,硝石、矾石、三七、红花、苍术、滑石、陈曲、郁金、大黄、甘草、防风。诸药打粉每次一般1-3克,在辨证的基础上可以用这个方。可以让结石分解变小,可以排出。

第二方叫百日咳效方,有当归、川芎、红花、香附、白芍,这是我的老师,陈瑞山老师的家传方,治疗百日咳效果非常好。

第三方,治疗腹泻我用七味白术散,可能很多老师都知道,以党参、茯苓、白术、甘草、木香、葛根、藿香这七味药,一般治疗脾肾两虚的或者说脾虚基础上受寒引起来的腹泻,效果不错。

第四方,十四味温胆汤,山西的朱进忠朱老他也用这个方,跟这个相似,用于心慌不安、头晕乏力、腰酸,反正有神经系统症状的。关于组成主要有黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹、党参、远志、川朴、枣仁、熟地、甘草、龙骨、牡蛎。很多神经系统的疾病我们用这个治疗,效果都特别的好。

还有我治疗肿瘤的很多散剂,如以蛤蟆皮为主组成的蛤蟆散,专治肺癌的;以麝香、牛黄、山慈菇等为主的治疗乳腺肿瘤的,都有非常好的效果。

三、专病专药

第三就是专病专药,专病专药我们一定要熟读《神农本草经》,对《本经》要逐味逐味去研究。我的老师朱良春,他有《朱良春用药经验集》这本书可以找来读一读,我暂时讲几种,抛砖引玉。

第一味药麻黄,我们知道书上都有,可发汗、利水、平喘。特别是咳嗽气喘我们会首先想到麻黄。麻黄有很多功效,第一个功效它能宣通九窍,宣通脏腑之气,如阳和汤。第二,麻黄能疏肝解郁,特别是女同志乳房胀痛,有时候效果不太好的,你在辨证方基础上加麻黄1克,它治疗乳胀、疏肝解郁效果非常好。第三个,麻黄能升举阳气,它用于胃下垂、子宫下垂。还有就是嗜睡症,有好多人特别困,嗜睡症,早上易困,我们常用补中益气汤加麻黄。另外,子宫下垂我们常用补中益气汤加麻黄,胃下垂也是。基本上这个方用于很多的毛病,关键是用麻黄升举阳气,包括重症肌无力。重症肌无力用小青龙汤,其实里边也是重用麻黄。最后一个麻黄通经,特别是闭经,月经如果不来了可以加麻黄,这个通经效果不错。

第二个讲一下桂枝,桂枝这个药我们临床用的也非常的多。第一个桂枝汤,能治疗小孩厌食症,小孩厌食症我们常用桂枝汤来治疗,口感也非常好,孩子愿意喝。第二个就是哮喘稳定期,常用桂枝汤来加龙骨牡蛎,如果经常感冒的合用玉屏风散来治疗小孩子的疾病。第三个桂枝汤可以治疗关节疼痛、坐骨神经痛、肩周炎、腰腿疼痛,特别是腿疼痛我常用桂枝汤加用独活,辨证方基础上加用非常好。第四个桂枝汤还能治疗更年期综合症,更年期综合症主要是潮热汗出,以桂枝汤合用二仙汤,合用生脉饮,效果比较好。第五个桂枝汤能治疗妊娠呕吐。妊娠呕吐我不用半夏,万一到时候打官司怎么办?可以用桂枝汤加芦根。如果是神经性呕吐用桂枝加桂汤,就是重用桂枝30克,加白芍15克,加灶心土,治疗神经性呕吐。还有桂枝汤能治疗病态窦房结综合征,心动过缓,用桂枝甘草汤,桂枝用50-100克,加甘草20-30克,这个治疗病窦也有非常好的效果。

所以我们对每一味药要能系统地把握,这样用起来就有的放矢。如膀胱癌引起的出血,一般止血效果非常不好,但是我们发现“鸡眼草”这味药,是治疗膀胱癌引起出血的特效药,一般用10-15克,在辨证方的基础上加上这味药,就能取得非常好的效果。

还有细辛我们经常用,细辛能温里散寒、化饮。研究证实,它能治疗高血脂症。如患者是血脂高的你用山楂、陈皮、麦芽、荷叶,效果一定都不好,我们常用四逆汤合苓桂术甘汤加细辛,这个降脂效果比较快。或者三子养心汤,三子养亲汤化痰浊。其实这个血脂高,血管内壁堵塞,用三子养心汤加细辛,也有非常好的效果。根据体质,我们灵活来用这个方和药。

比如说治疗癌症疼痛,我们常用鼠妇、三七、血竭等,治疗肿瘤疼痛,效果非常明显。

菟丝子这个药用大剂量30克,可以祛斑,治疗黄褐斑、水斑、火斑。水斑用当归芍药散加凌霄花、桑叶、菟丝子,重用30克。菟丝子大剂量还可以通经、催经,如果月经不来,闭经,用大剂量一般30克左右。菟丝子大剂量还可以治疗遗精、滑精,菟丝子配覆盆子,专门就治疗遗精、滑精。又比如专病专药里边高度水肿我们可以用龙葵50克、半枝莲50克,可以在辨证方基础上以消除腹水、胸水。又比如,胃溃疡疼痛,我们可以用白芨、乌贼骨、三七、甘草。如果单纯的黑便没有疼痛,我们去掉三七。又比如,降低转氨酶,是实证我们可以用茵陈、栀子、赤芍、龙胆草;如果虚证的,我们可以用牡蛎、丹参、白芍、甘草、山楂。

单味药挖掘出来以后,对提高临床疗效,非常有帮助。我一直提倡以经方作为龙头,以经验时方作为龙尾,以专病专药画龙点睛。

又比如说,仙鹤草30克,我们也有叫脱力草,治疗全身无力气的。如果60-100克,抗癌效果非常的明显,能升高血小板,红细胞。如益母草30克,它能活血利水,如果益母草用到60-90克,它的利水效果非常的快。专药呢,这块我就抛砖引玉吧,还有很多很多的经验,等以后有机会我们再分享。

下面,我把两个病例先发上去,大家看看讨论一下。

案例1:尿毒症案
林某,患慢性肾炎10年,一直以西医治疗。尿蛋白+++,近一年来发现尿素氮22.2mmol/L,肌酐670umol/L,乏力,恶心,头胀,怕冷,大便干结,5天一次。舌淡胖,苔白腻,脉弦细弱。

处方:生大黄10克,大黄炭10克,制附子20克,细辛5克,枳壳10克,厚朴15克,郁李仁10克,土茯苓30克,白花蛇舌草30克,崩大碗10克,党参10克,白参30克,茯苓30克,车前子10克,虎杖15克,黄连1克,苏梗10克,丹参20克。(作者注:苏叶黄连汤止呕效果很好,用药可根据寒热来调,若脉诊属寒,黄连1克即可)

案例2:乳腺癌案
黄某,女,65岁。患乳腺癌二年后肝、肺转移,化疗一次后患者因反应太重自动放弃西医治疗。刻诊:咳嗽,气喘,动则喘盛,夜间重,伴失眠头晕,舌胖有齿痕,脉浮弦洪数,沉取无力。

予以参附龙牡救逆汤加味:乌梅15克,制附子20克,白参10克,茯苓30克,白芥子20克,槟榔10克,干姜10克,水蛭5克,猪苓20克,山萸肉30克,五灵脂10克,牡蛎100克,龙骨50克,甘草10克。间断加用山慈姑、蜂房、全虫、地鳖虫、商陆、大戟。三个月后复诊,肿瘤指标全部正常,肺部肿块缩小,肝肿块未见扩大。

对第一个案例,我有以下思考。第一个,阳主动,阴主静,阳衰以后气化失常,肠道血液的毒素不能排出,所以温阳为先。第二个,它的阴精包括肾气、肾精两个方面,注意适当的时候补肾气,益肾精,这个是治疗大法。第三个,就是水湿之邪潴留,浊阴上犯于胃,脾胃失衡。这个中药方子里,既有黄连、苏叶,都能降逆止呕的,又用崩大碗、白花蛇舌草、土茯苓、车前子来清热解毒降浊,同时用了大黄和大黄炭,来通下活血,加丹参。白术、茯苓、党参、白参一起建中补脾。

降尿素氮、肌酐后期还加水蛭、穿山甲,降尿素氮肌酐效果都非常的好。这个是疑难重症,我们既用大黄附子细辛汤,又以经方作为龙头,目前重点是大便干结,我们要让肠道通畅,又要降逆止呕,几个方面结合起来。

第二个乳腺癌的案例,一诊的时候我觉得这个病人预后不太好。因为从脉诊来看,脉象浮弦数,代表恶质,病情症状发展,它沉取无力更是阳虚,虚阳外越之候,所以一诊首选参附龙牡救逆汤加乌梅、山萸肉来收敛收潜浮阳。用附子干姜甘草四逆汤固下。淡胖有齿印,水湿还内停,以真武汤气化水湿,以海藻、白芥子、五灵脂、蜂房、全蝎、地鳖虫化痰散结消肿,还有间断加减药,三个月以后复查效果非常明显。现在脉象已经缓下来了,病人非常满意。

通过今天这两个案例,是要抛砖引玉,说明第一个,我们要重视经典,第二个不光要学会经典,还有诸子百家,我们后世的书也都看,要勤学苦练。我的座右铭就是医厚德重。你这个医生如果能得到大众的认可,要厚,医德要好,医术要精,只有这两个方面都强,才能成为一个好的医生。

课后问答:

自然草堂:我想听肺癌的治疗思路和方法。

徐苏:我再讲一讲肺癌的治疗思路。肺癌现在也非常常见,发病率非常高,因为雾霾、大分子颗粒进入。雾霾属于一级致癌物,所以我们要非常重视。肺癌的中医治疗结合西医的诊断很重要,我还是根据西医的诊断入手。如腺癌,肺腺癌我一般从痰湿入手,特别三生饮,生半夏、生南星、生附子、生白芥子,再加上去化痰浊的药,海浮石、瓦楞子这些,在辨证方基础上能取得非常好的效果,很稳定。

第二个对于小细胞癌,我们还是考虑以清热解毒与活血同用,对于小细胞癌我常用千金苇茎汤,加槟榔、半夏、白花蛇舌草、龙葵,再加虫类药,水蛭、地鳖虫、天龙这一类。还有根据肿瘤的部位,特别是在肺尖,或是肺门这个地方,考虑有热,我常用千金苇茎汤打底,在辨证基础上根据情况,根据寒热来用。

有的时候这种病人大多会与肾关系比较密切。有的时候少量加附子5克、10克一类的。曾经还治疗一个肺癌,他就在下肺靠胸膈那个地方肿块比较大,但是没有转移,伴有淋巴结肿大。我就用小青龙汤合理中汤。他这个咳嗽吐清痰,清水痰。我用这个方来加点地鳖虫、水蛭、天龙,吃了三个月,还有我那个蛤蟆衣胶囊配起来吃,三个月肿块缩小了三分之一,非常的快。

常见就是三类,别的也没有更多的经验和办法。一般只要经过中医正规的治疗,把握它的寒热虚实,究竟是怎么攻怎么补,是三攻七补还是三补七攻,这个要灵活把握,这个一般不太好用。要能把握好这一点,可以说对治疗肿瘤有非常大的帮助。

我治疗肿瘤大的方向就是常用三辨六法:第一辨六经,第二辨在气在血,第三辨阴阳寒热虚实,这是三辨;六法有清热解毒法,软坚散结法,金石法、以毒攻毒法,活血软坚法等,这几类方法一块用。主要看看肿瘤到什么程度,我们再针对原因辨证治疗。我很奇怪我用别人的经验方就没效果,我自己组方用的都有效果。所以我们不要迷信别人的方,要自己灵活辨证,只要你辨准确了一般都会有很好的效果。

当然要注意什么问题呢,每两到三个月一定要病人查一下,如果有转移,再根据情况来调整用药比较好。假如三个月以后肿瘤转移了,说明你这个药不到位。补的药可能用多了,攻的药用少了。如果三个月能缩小了,说明你用的药正正好,攻补到位,非常适用。

自然草堂:肺癌锁骨上淋巴转移应该如何处理?

徐苏:肺癌膈上淋巴结转移一般是考虑热,在上面一般用什么呢?如果有少阳证、少阳实证,用小柴胡汤,加山慈菇、天龙、穿山甲这一类。如果这个脉象是无力的,我们用泽漆汤,泽漆这个药它是消淋巴循环的,治疗淋巴结肿大有非常好的效果。我曾单用泽漆500克与蜂蜜做成膏,每天一汤勺治疗诸类淋巴结肿大,都有非常好的效果,可以试一试。

曲平:徐老师讲的经方实用,太好了,您能推荐我们看什么书,关于经方临床方面,还有时方看什么书?

徐苏:经方临床的书,我最看重的是胡希恕胡老的,他的几本书一定要买到都读,对我们提高临床疗效有非常好的帮助。别的,我提倡看原文,最好能背下来,要活学活用,这个很关键。其实在临床久了以后,对每一个方的思考,比如说《金匮》上面讲的咳,咳而脉浮的射干麻黄汤,咳而脉沉的泽漆汤。泽漆汤既能治疗阴性,就是水饮引起的咳嗽,又能治疗淋巴结肿大。我们给这个方和每一味药,而且泽漆在用的时候一定要用鲜的药,鲜药效果好,干的药效果要差些。

罗银星:徐老师虚证是用泽漆汤吗?

徐苏:虚证就用泽漆汤,脉濡缓的或者沉取无力的就考虑泽漆汤。我有时候经常真武汤、泽漆汤交替应用,如肺癌晚期咳吐清水的,用上这个有非常好的效果。

关于读书:

合适的书就是八十年代之前的,中国中医研究院老一辈专家的书都买整套读一读。我每个月光买书要买3000块钱左右。对于书我是这样认为的,一本书只有一点对我有启发就非常好了。一定平时要多读书。其实微信我有30多个群,但是真正能讲临床干货的非常少。大都讲道不讲术,都是扯皮,这些东西耽误时间,其实我们应该集中精力来读书,一年最起码要读十本书。好的书我们要反复去读,这样对临床启发很大。我现在读什么书呢,读孙思邈《千金方》,《千金方》的研究和叶天士的书。这个书对我目前临床也有非常好的帮助。先能把这些书融会贯通了,比如我们会用它,比如小续命汤我们如何来用,大续命汤我们什么情况下来用,你要知道它的脉证。

(李莉 ?根据徐苏老师2016年1月10号在医学会群中的讲话录音整理)
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刘培光
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