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原创 【ACC中国声音】STEMI药物介入策略并不亚于直接PC

刘培光 副主任医师 华北理工大学附属医院 心血管内科
2016-04-04 114人已读
刘培光 副主任医师
华北理工大学附属医院

【ACC中国声音】STEMI药物介入策略并不亚于直接PCI
2016-04-04 中国医学论坛报今日循环
美国芝加哥当地时间4月3日上午,美国心脏病学会/中华医学会心血管病学分会(ACC/CSC)联合会场正式拉开序幕。会议由CSC主任委员复旦大学附属中山医院葛均波院士和Richard A. Chazal教授共同主持。
中国医学科学院阜外医院蒋立新教授团队报告了China PEACE回顾性CathPCI研究结果。上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授带来了关于“STEMI药物介入策略并不亚于直接PCI”的精彩报告。
何奔教授
ST段抬高心肌梗死直接PCI优于溶栓的主要证据来自2003年Keely的23项随即对照试验的荟萃分析,主要结论是直接PCI死亡率7%而溶栓组死亡率9%;前者中风发生率1%而后者2%;这项研究常常被过度解读为直接PCI是救命的而溶栓则是不得已而为之的一种措施(其实死亡率也就2个百分点的差别),而且在早年由于发现溶栓后PCI效果差,并发症尤其撕裂无复流及出血均增多,这两种再灌注方法常被对立起来,溶栓后的成功患者必需等到至少一周后做介入,而单纯溶栓后残余狭窄的存在,再闭塞的风险比较高且一旦再闭塞风险很高。因此,溶栓治疗逐渐被放弃,PCI成为首选的再灌注措施。然而,这一荟萃分析入选的是溶栓后未早期行介入治疗的患者,入选的是发病12小时内的,用的溶栓药物五花八门,导致溶栓组结果不如PCI。
然而,在实际生活中,只有不到10%的患者能够在第一时间被送到有条件做介入治疗的医院,PCI一定不如溶栓那种直接静脉给药措施快,如果都选择PCI,与时间就是心肌时间就是生命的原则显然不一样。这里面必定有一个PCI比溶栓延长多久是可以接受的问题需要研究,全美国近20万病人的注册资料告诉我们,这个可接受延迟为114分钟,这就是门-球时间(door to balloon time)指南推荐为90-120分钟的道理。然而,进一步研究发现,对于起病3小时内的患者,最长的可接受延迟只有60分钟。这就意味着,起病早到医院的患者,能尽早再灌注才是关键的,因此,随后的CAPTIM研究发现,如果起病2小时内就医,溶栓组死亡率低于PCI;PRAGUE研究发现,如果3小时内送医院两种方法死亡率一样。
近年来,由于发现溶栓成功后可以安全有效地进行早期PCI治疗,这一早期并不是早些年“易化PCI”,也不是“立即PCI”的概念,而是溶栓后早期有显著的血小板激活,要等3小时后再介入治疗,也就是目前指南推荐的3-24小时内进行介入治疗。因此,对于发病时间早的患者,尽早溶栓随后再早期进行PCI也是不错的选择,而且,这样的措施也正在逐渐被认识,但其疗效如何?是直接PCI不能进行的“备胎”?还是在某些特定条件下疗效可与与直接PCI媲美?
何奔教授的团队多年来致力于心肌梗死的急救,在溶栓与PCI如何进行选择、溶栓后如何进行早期PCI等方面进行了较为系统的系列研究。本次ACC会议上,他应邀进行了溶栓后早期PCI(即药物介入策略)与直接PCI比较的磁共振心脏损伤程度研究结果,发现在发病6小时内的患者,随机接受溶栓+PCI与直接PCI比较,其心脏功能,微循环阻塞(MVO),心肌内出血(IMH)等指标均无显著差别;说明药物介入策略在特定的患者群里,是不亚于直接PCI的治疗措施,也是一个不错的选择。
报告结束后,与会专家们就参会者的热情提问进行了详尽解答。

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刘培光 副主任医师

华北理工大学附属医院 心血管内科

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