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刘佩文 三甲
刘佩文 主任医师
湖北省中西医结合医院 内分泌科

高尿酸血症与痛风

20年来,随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,越来越多的患者出现了高尿酸血症/痛风。全美一项最大的卫生计划(Health plans)调查显示,美国痛风患病率达0.925%,平均患病年龄为(54.6±13.5)岁,其中82%为男性。英国流行病学调查也显示,痛风患病率显著升高,从1990年的1.19%增至1999年的1.4%。亚洲国家痛风和高尿酸血症发病率亦有明显增长。从1991年到2002年,日本男性青少年高尿酸血症患病率从3.5%增至4.5%,近年来我国部分省市调查结果显示高尿酸血症患病率高达男8.219.8%,女5.17.6%。痛风的发病人数正在逐年增加,成为仅次于糖尿病的第二号代谢疾病。湖北省中西医结合医院内分泌科刘佩文

那究竟引发痛风的原因是什么呢?

在我们身体里有一种名为嘌呤的物质,它分解代谢后形成一种产物—尿酸。正常情况下, 尿酸能通过肾及大肠排出体外。如果人体摄入含嘌呤物质过多或嘌呤代谢紊乱、机体内尿酸排泄减少,就会导致血尿酸水平升高, 出现高尿酸血症。尿酸若不及时排出, 会进一步积聚会形成结晶。这些结晶沉积于关节及其周围组织、皮下组织、肾脏组织等, 从而引起痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病等。

现已知有两种与性连锁的遗传相关的先天性嘌呤代谢异常症,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型和5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶活性过高型,女性为携带者,男性发病。肾脏尿酸盐排泄不足也是痛风和高尿酸血症发病的重要原因,但其分子机制目前还不清楚。

关节红肿热痛反复发作、关节活动不灵活......对痛风患者来说,这些症状并不陌生,有时病来如山倒,病去如抽丝,让很多人痛不欲生。那么,对于已经诊断为高尿酸血症和痛风的这类患者也无需悲观,只要配合合理饮食、积极运动加上药物干预,即使痛风也会“痛并快乐着”!

1、 生活方式干预 防“风”于未然

1.1 科学控制体重 适当运动

减肥是痛风生活干预的第一个方法。研究显示,体重指数(BMI)是痛风的独立危险因素,随着BMI增加,痛风患病率升高。当BMI21~23 kg/m2时,痛风相对危险(RR)1.4,当BMI30~35 kg/m2时,RR升至3.26有人发现痛风患者的平均体重超过标准体重17.8%,当患者体重减轻后,血尿酸水平降低,痛风发作减轻。这说明减轻体重可以预防痛风。

减轻体重最重要的是改变不良的饮食习惯,定时进餐、不暴饮暴食,同时保持长期的营养素分配比例均衡,有利于维持体重。另外,适当锻炼有助于减重,但要避免过于激烈的运动,比如:快跑、游泳、登山等,这些剧烈的运动会使体内产生过多的乳酸,抑制肾脏尿酸排泄,使血液中的尿酸水平增高,严重时还会导致痛风性关节炎的发作。

1.2  合理膳食结构

低脂肪膳食  医学研究发现,脂肪摄取太多会抑制尿酸代谢,增加痛风发作的危险。尤其是动物性脂肪和油炸类食物宜少吃。

少饮酒  饮酒易使体内乳酸堆积, 乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用。大量饮酒, 亦可使血清尿酸含量明显升高, 诱发痛风发作。慢性少量饮酒, 会刺激嘌呤合成增加, 升高血清和尿液尿酸水平。研究表明:血尿酸值与酒精摄入总量呈正比,每日酒精摄入量增加10 g,痛风危险增加1.17倍。啤酒与痛风相关性最强,每日饮啤酒2杯以上,痛风RR2.51酒精浓度愈高对肾脏健康影响也愈大。尿酸偏高的人尽量远离酒类尤其平时很少喝酒的人如果突然间狂饮,很容易引起急性痛风。还有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显相关性,不增加痛风危险。每日饮适量葡萄酒可使尿酸保持低水平,机制不清,可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食,从而降低了酒精的毒性。

低嘌呤饮食  有学者建议,每日嘌呤摄取量应在100-150mg,尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物:动物内脏、海鲜类、浓肉汤、火锅、酵母粉、鱼干、豆制品等。由于蛋白质在体内具有重要作用,摄食过多,可使内生性尿酸增加,故亦应适当限制,但也不能完全不吃,可以从含低嘌呤的蛋类、奶制品中摄取。

多喝水  足够的水分才能让尿酸正常代谢。一天至少8杯水, 分成数次、小口小口喝下, 而不是一次猛灌。对于容易流汗或高强度劳动的人, 一天饮水量甚至要多于2000毫升, 因为尿酸主要由尿液排出体外, 而非流汗带出。所以, 流汗量大时, 排尿量相对减少, 会影响尿酸排出。

2、 药物治疗 “痛”而不痛

痛风系尿酸盐从超饱和的细胞外液沉积至关节、滑膜或其他组织和器官引起的临床综合征。包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和少见的痛风性肾病。痛风的发作与尿酸的浓度和持续时间呈正相关。预防及治疗痛风的常用方法是抑制尿酸的生成

尿酸是嘌呤代谢产物,减少食物中嘌呤的摄入量,有利于血尿酸的降低,因此,饮食控制是治疗痛风的基本措施。但因为血尿酸主要源于体内代谢生成,单靠生活方式干预还远远不够,长期坚持降尿酸药物治疗才是关键。目前公认,只要诊断为痛风,就应尽早开始正规药物治疗,否则就会由急性关节炎发展成慢性关节炎,并广泛形成痛风石,造成关节畸形功能障碍,同时可引起间质性肾炎、尿路结石甚至肾功能不全等严重并发症。降低血尿酸水平是治疗痛风的关键。

2.1 降尿酸的药物

根据尿酸在体内的代谢机制,先后研发了促尿酸排泄和减少尿酸生成的药物。

促进尿酸排泄的药物有:丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙,适用于60岁以下、肾功能正常、24 h尿尿酸(uUA)<700 mg及无肾结石者,90%以上耐受性好。苯溴马隆的作用较丙磺舒强主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄降低血中尿酸浓度从而减少尿酸盐在组织中沉积最大缺点是能引起尿酸盐晶体在尿路的沉积引发肾绞痛和肾功能损害因此用药应从小剂量开始缓慢增量,同时多饮水适当碱化尿液以利尿酸排出并定期检查肾功能。

减少尿酸生成药物有:黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂、别嘌呤醇。适用于普通饮食下24 h uUA>800 mg、有痛风石、尿酸性肾结石、肾功能不全(肌酐清除<50 ml/min)、不能耐受促尿酸排泄药及血尿酸>12 mg/dl24 h uUA >1100 mg的患者。总不良反应发生率约为20%,过敏反应综合征占10%,死亡率高达25%别嘌呤醇是目前治疗痛风的首选药尤其适用于尿酸生成过多,对排尿酸药过敏或无效的患者对痛风性肾病或尿酸性肾结石者均具有较好疗效。该药通过抑制黄嘌呤氧化酶阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和尿酸转化从而降低血尿酸浓度减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉积抑制痛风发作和肾结石形成。

目前由于降尿酸药物稀少,加之患者不能耐受现有药物,用药剂量不当,或治疗目标不明确,患者依从性差等原因,许多患者未得到充分治疗。但新上市的新药和联合用药的方案,给广大痛风患者带来新的希望。     新型XO抑制剂: Febuxostat(FT)非嘌呤结构的XO抑制剂其特有的药理作用使其对XO 的氧化还原形态均具有抑制作用其代谢物同样对XO具有抑制作用且不影响涉及体内嘌呤和嘧啶代谢的酶活性,临床疗效表现显著较别嘌呤醇好可大幅度降低血尿酸水平主要通过肝脏代谢,不依赖肾排出,对轻中度肾功能不全者安全有效。

尿酸氧化酶:功能性尿酸酶缺乏者被认为易感痛风。在大多数哺乳动物中,该酶将尿酸氧化为更可溶且易于排泄的尿囊素。一种生物合成的重组A黄曲尿酸酶(拉布立酶)已在欧美用于治疗治疗无效痛风。
      
其他药物:降压药氯沙坦兼有降尿酸作用,主要作用机理时通过氯沙坦的母体在肾脏的近端小管抑制尿酸盐与阴离子的交换,从而阻碍尿酸的重吸收,增加尿酸的排泄。氯沙坦主要作用是降压,降尿酸作用较弱,往往需要联合其它药物治疗。如果是高血压合并尿酸偏高的患者,选择氯沙坦当然可以“一箭双雕”!

血尿酸持续升高是痛风的前奏,降低血尿酸水平是预防和治疗痛风的关键。痛风是可治之病,但不要误解没有症状就是痊愈。迈开自己的腿,管住自己的嘴,生活方式干预和坚持药物治疗可以让痛风患者不再痛.


刘佩文
刘佩文 主任医师
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