成人髓母细胞瘤的临床治疗及预后分析

髓母细胞瘤（medulloblastomas，MB）占所有原发颅脑肿瘤的4%-6%，是儿童最常见的恶性胚胎残余性肿瘤。由于成人中MB少见，人群中发病率约为0.5 / 100,000，缺乏临床特点的相关报道。因此，本文总结了163例成人MB的临床资料，以期评价此病的疗效及预后，报道如下。

髓母细胞瘤不足成人颅内恶性肿瘤的1%，可发生于成人各个年龄段，男性患者明显多于女性。MB发病高峰期为21-40岁，本组中约占总数的64.8%。由于无特征性的临床及影像学表现，术前常误诊为胶质瘤或室管膜瘤等后颅窝病变，特别是靠近小脑半球表面或CPA区的MB，MRI检查很难与脑膜瘤相鉴别。应对高度可疑或术后确诊患者进行全面检查，包括脑脊液筛查瘤细胞和全脊髓MRI等。对于MB的起源一直存在争议，目前认为主要来源于脑室区上下髓帆和小脑外颗粒层这两个部位的前体细胞。本组资料中约4/5成人MB都起源于小脑蚓部和半球，不足15%病例起源于第四脑室底部。不同部位的成人MB在临床表现上存在不同，小脑MB多引起躯干性或肢体共济失调等症状，而第四脑室底部MB主要造成脑积水，但两者在预后上并无明显差异。

手术切除仍是成人MB首选治疗方法，应最大程度减小肿瘤体积并恢复脑脊液循环。肿瘤切除方法多采用瘤内分块切除，充分减压后再分离肿瘤边界。四脑室底部的MB多呈浸润脑干生长且边界不清，手术不易全切。研究发现：成人MB术后肿瘤部分残留，并不影响患者的预后。本组资料同样显示肿瘤的切除程度，并不能显著影响患者生存时间。因此，不应过多地追求肿瘤的全切，避免损伤脑干及周围结构造成严重并发症。手术应尽可能切除第四脑室及中脑导水管内的病变，以恢复术后脑脊液循环。此外，部分MB患者术前存在严重脑积水，可能导致小脑扁桃体下疝甚至小脑危象。需先行术前脑室外引流或V-P分流术，缓解颅高压症状后再行肿瘤切除，降低手术风险。有文献报道MB行分流手术后，可能造成腹腔转移、小脑幕切迹上疝等并发症，但本组12例V-P分流患者均未出现。

成人MB术后治疗目前无统一规范，应建立成人MB预后判断和治疗模式。绝大多数医疗机构一直沿用儿童的治疗模式，主要认为两者肿瘤的生物学性质应是一致的。近期研究表明，成人与儿童MB在组织病理学特点、基因组失衡等方面，存在明显的差异。笔者认为，由于成人脑和脊髓发育已完善，故可耐受的较大放疗剂量，且并发症较儿童患者少。本组资料也证明成人MB术后进行早期足量的全脑-脊髓放疗，患者可获得良好的预后，对肿瘤脱落细胞的播散和种植也会有较好控制。目前国内全脑-脊髓放疗的总剂量多在50-80Gy之间，有文献报道剂量在 30Gy以上即可获得较好疗效。化疗已应用于儿童MB患者，以减少放疗造成的生长发育障碍等并发症。成人患者多在放疗前进行化疗，其远期疗效需要进一步确定。

复发和转移是成人MB患者预后差的主要因素，本组死亡病例均发生了复发或转移。对于复发或转移患者，化疗存在一定的治疗效果。本组部分患者采用了二次或手术切除后放、化疗的方式，治疗复发或脊髓转移的局灶病变，也取得较好的疗效。肿瘤如发生全身多个系统的转移，目前无有效的治疗手段。有研究采用SHh信号通路抑制剂GDC-0449较好的控制了全身肿瘤生长，延长了患者的生存时间。

总之，随着治疗方式的不断改进，成人MB患者的预后有了明显提高。如何建立规范化的手术结合放、化疗的治疗模式，更好地提高患者生存期，并降低肿瘤的复发或转移，还有待进一步研究。